【正文】 的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。黨群工作部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。醫(yī)務部醫(yī)院感染管理部后勤管理服務中心【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)定。醫(yī)務部4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。藥學部醫(yī)務部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。3．有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施醫(yī)務部信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。醫(yī)務部質量管理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。院辦醫(yī)務部財務資產部醫(yī)保市場部人力資源部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1．1．4．1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)務部【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。院辦1．1．2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（2）開放床位與病房護士之比1∶0．4。Ａ優(yōu)秀 Ｂ良好 Ｃ合格 Ｄ不合格 Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。本標準共設置7章73節(jié)380條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)344條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”，共50條。判定原則是要達到“Ｂ良好”檔者，必須先符合“Ｃ合格”檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ良好”檔的要求。（3）在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。1．1．2．1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)務部1．1．3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列?！荆谩?．醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準?！荆谩?．醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。人力資源部醫(yī)務部財務資產部【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。醫(yī)務部質量管理部信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。醫(yī)務部門診部護理部信息中心【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。藥學部醫(yī)務部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。醫(yī)務部健康管理部門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。人力資源部醫(yī)務部【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。4．到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。醫(yī)務部2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。醫(yī)務部醫(yī)院感染管理部1．3．4建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。醫(yī)保市場部【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準?！荆谩?．有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。【Ｃ】1．各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。1．4．2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（★重點）【Ｃ】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！荆痢糠稀埃隆?，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。3．有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。后勤管理服務中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄?！荆谩?．有應急物資和設備的儲備計劃。1．5．1．1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。2．有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。1．5．3承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作。4．每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。醫(yī)務部人力資源部財務資產部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。3．有科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施。1．6．2．1承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經(jīng)費，并取得研究成果?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有近5年來承擔國家級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關資料?？平炭啤荆隆糠稀埃谩?，并十年內醫(yī)院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。醫(yī)保市場部【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。5．醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程?！荆谩?．與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務，有規(guī)范，有流程。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診部醫(yī)務部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2．2．5．1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【Ｃ】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。醫(yī)務部護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。醫(yī)務部護理部住院處【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點牽頭部門協(xié)助部門2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進服務流程有成效。住院部護理部 醫(yī)務部2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。2．有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。2．有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施?！荆谩?．公開基本醫(yī)療保障服務收費標準?！荆谩?．維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。3．對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。4．參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。3．醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。（★重點）【Ｃ】1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2．7．2．1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！荆谩?．建立患者及員工投訴渠道。法規(guī)部人力資源部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。 黨群工作部5．有說明患者權利的圖文介紹資料。后勤管理服務中心13．有預防意外事件的措施與警示標識。 3．有指定部門監(jiān)管。門診部信息中心4. 有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求?！荆谩?．有私密性良好的診療環(huán)境?！荆谩?．有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2．開展相關的培訓與教育。3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。護理部醫(yī)務部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。3．2．2在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度及流程。3．2．2．1有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。護理部醫(yī)務部二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點牽頭部門協(xié)助部門3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。3．1．3．1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。（★重點）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序?！荆痢糠稀埃隆?，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。3．有禁止吸煙的醒目標識。 醫(yī)務部護理部后勤管理服務中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．多人病室各病床之間有間隔設施。后勤管理服務中心、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。【Ａ】符合“Ｂ”，并標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7．有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。八、就診環(huán)境管理評審標準評審要點牽頭部門協(xié)助部門2．8．1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。3．根據(jù)投訴情況改進醫(yī)療服務質量，提高管理水平。2．有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3．相關人員熟悉流程并履行相應職責。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。醫(yī)務部護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者特殊合理的需求。2．有獨立的監(jiān)督部門對相關的實驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職責?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進有成效。醫(yī)務部護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務部護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并。醫(yī)務部醫(yī)保市場部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)保市場部財務資產部【Ｂ】符合“Ｃ”，并向患者提供基本醫(yī)療保