icu疑難病例討論-(1)(完整版)
【正文】 膽囊炎〞，當(dāng)時(shí)予以住院補(bǔ)液對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。 1006 10： 00分患者再次出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛，疼痛呈持續(xù)疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至當(dāng)?shù)匕统轻t(yī)院住院抗感染等治療。 1008 第一天 神志清楚， T:℃, P ：107次 /min， R： 28次/min， BP：102/60mmHg， SpO2:90%, 血常規(guī)： *109 NE百分比 % 肝腎電：谷草 73U/L 總膽紅素 54ummol/L,白蛋白 32g/L 肌酐 427umol/L 尿素氮 :BNP： 2320 pg/ml 綜合外科 絕對(duì)臥床，半臥位 ,鼻塞吸氧 3L/min， 腹平軟，右上腹壓痛伴反跳痛 22:00 1009 第二天 08:00 鼻塞吸氧 4L/min,雙下肢輕度水腫 轉(zhuǎn) ICU 神志清楚， T:℃, P ： 116次 /min R： 25次 /min BP： 103/72mmHg，SpO2:95%, 血常規(guī)： *109 NE百分比 % 肝腎電： 谷草 61U/L 總膽紅素 40ummol/L,白蛋白 酐 498umol/L 尿素氮 :22:35 鼻塞吸氧4L/min， 曲馬多 100mg肌注 05： 35 右上腹 疼痛 未緩解 ， 疼痛評(píng)分 5分 6542針 10mg肌注 面罩吸氧 6L/min SpO2:93% 09： 20 06： 00 統(tǒng)計(jì) 尿量 30ml 10： 00 心電圖 示：竇性心動(dòng)過(guò)速、偶發(fā)室上性早搏， T波異常 上腹部 CT示：脂肪肝、膽囊炎、膽囊結(jié)石、結(jié)腸積液、積氣明顯。 ICU 08： 30 08:00 1014 第六天 開(kāi)塞露 1支肛塞；行氣通便貼二張外用 15:00 15： 25 肌酐： 39umol/l 尿素氮： 白蛋白： WBC： 10^9 右美鎮(zhèn)靜狀態(tài) 持續(xù)鼻塞吸氧5L/分 1013 第五天 鎮(zhèn)靜評(píng)分 0分 暫停 右美托咪啶 CT檢查 CT示： 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗 ；兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴局部間質(zhì)纖維化；氣腫性膽囊炎可能，膽囊十二指腸瘺待排；腸曲大量積液伴氣液平面 腹部膨隆 腹脹 16:00 22:30 解黃色 軟便 200g 曲馬多 10mg肌注 暫禁食 主訴腹脹 腹痛 去甲腎上腺素 24h 入量： 2386ml 出量： 2540ml〔尿量〕 出超： 154ml 24h 入量： 2337ml 出量： 1945ml 入超： 392ml 23:00 主訴腹痛 緩解 鎮(zhèn)靜狀態(tài)， RASS 0分 T:℃ , SpO2:97% P： 80~100， R： 1530次/min， SBP：110~150mmHg， 神志清，面罩吸氧 T:℃ , SpO2:99% P： 70~90， R： 1626次 /min，SBP： 110~150mmHg， X胸片示： 兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化；右側(cè)肺門(mén)影增大；心影增大 第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。 主要護(hù)理問(wèn)題及其措施概念圖 腹脹 清理呼吸道低效 感染 皮膚完整性受損的可能 舒適的改變 與感染、胃腸功能紊亂有關(guān) 減輕患者腹脹，保障患者舒適 病人住院期間減少繼發(fā)感染的時(shí)機(jī) 病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢
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