【正文】 不可調(diào)性局部通氣支持 隨著病人呼吸中樞和呼吸肌功能的恢復(fù)，可改用不可調(diào)性局部通氣支持〔如AV、 A－ CV〕 ? 可調(diào)性局部通氣支持 〔如 SIMV、 PSV、 MMV、APRV、 IRV、 PRVCV、 VSV和 VAPSV〕，可加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴，同時利于人機(jī)協(xié)調(diào)，并可減輕機(jī)械通氣的循環(huán)干預(yù)。 ? 如病人恢復(fù)自主呼吸的能力， ASV可自動引導(dǎo)病人進(jìn)入撤機(jī)過程，可防止病人呼吸肌的萎縮和對呼吸機(jī)的依賴，有利于早期撤機(jī)。 第三十九頁，共七十四頁。 雙相氣道正壓〔 Biphasic Positive Airway Pressure, BiPAP〕 ? BiPAP即在兩個不同的壓力水平上進(jìn)行 CPAP通氣。 ? 完全自主呼吸， R、流速方式、 I:E由病人決定 ? VT的多少取決于 PSV壓力的上下和自主呼吸的強(qiáng)度，通常調(diào)節(jié) PS使潮氣量達(dá) 610ml/kg RR1525次／分， ? 能有效的克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少病人呼吸做功，自覺舒服，有利呼吸肌疲勞的恢復(fù) 第三十五頁，共七十四頁。 ? 〔 2〕吸氣時，正壓氣流大于吸氣氣流，病人感覺舒服，呼氣期氣道內(nèi)正壓那么起到 PEEP的作用 ? 〔 3〕適用于呼吸中樞驅(qū)動力正常，自主呼吸較穩(wěn)定的病人。 同步間歇指令通氣 SIMV 第二十八頁，共七十四頁。 ? ? 定容型 AV:預(yù)設(shè) TV、 RR、吸氣流速、流速波型、觸發(fā)敏感度 ? ? 定壓型 AV:預(yù)設(shè)吸氣壓力、 RR、 Ti、觸發(fā)敏感度 ? ? 假設(shè)自主呼吸頻率過快可致通氣過度，假設(shè)自主呼吸不穩(wěn)定， AV提供的通氣支持也不穩(wěn)定，故不能用于自主呼吸停止或中樞驅(qū)動不穩(wěn)定者。 第二十頁，共七十四頁。 第十六頁，共七十四頁。 通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié) ? 調(diào)節(jié)目標(biāo) ? 改善組織氧合： PaO2到達(dá)滿意水平 ? 改善通氣： PaCO2到達(dá)滿意水平 ? 減少和防止肺損傷：在保證根本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低 ? 人機(jī)協(xié)調(diào) ? 參數(shù)調(diào)節(jié)原那么 ? 必須兼顧上述通氣目標(biāo) ? 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反響調(diào)節(jié) 第十三頁，共七十四頁。 禁忌癥和相對禁忌癥 ?氣胸及縱隔氣腫未行引流者 ?肺大皰 ?低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者 ?嚴(yán)重肺出血 ?缺血性心臟病及充血性心力衰竭 —— 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時 ， 機(jī)械通氣無絕對禁忌癥 ！ 第八頁，共七十四頁。 ?機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 /或氧合功能出現(xiàn)障礙時運(yùn)用器械〔主要是呼吸機(jī)， ventilator〕使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間。 第五頁，共七十四頁。 ? 根據(jù)實(shí)施機(jī)械通氣時是否經(jīng)人工氣道〔氣管插管或氣管切開〕將其分為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣。 如 CV、 SIMV。 控制通氣的特點(diǎn) ? 由呼吸機(jī)觸發(fā)通氣 ,完全替代自主呼吸。 第二十二頁，共七十四頁。 輔助－控制通氣的特點(diǎn) ? 輔助－控制通氣將 AV與 CV有機(jī)結(jié)合，患者吸氣用力觸發(fā)呼吸機(jī)后即得到預(yù)設(shè)條件的通氣支持，而 CV的預(yù)設(shè)為備用頻率，由此可保證自主呼吸不穩(wěn)定患者的通氣需要。 第三十一頁，共七十四頁。 ? 防治術(shù)后肺不張：有報導(dǎo)經(jīng)面罩無創(chuàng)性 CPAP可有效防治術(shù)后肺不張。 ? 合理的 PSV可最大限度地減少病人自主呼吸作功。 ? 當(dāng) Phi=peep, Tphi=無窮大， Plo＝ 0， Tplo＝ 0，即相當(dāng)于 CPAP。 ? 最低的氣道壓、最佳答案的呼吸頻率。呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，新的通氣模式不斷增多。＞ 50%時需警惕氧中毒。一般應(yīng)為 40100L/min，嬰兒 410L/min，控制通氣時，有時為建立特殊的吸呼比，流速可低于 40L/min。 ? 吸氣暫停為吸氣時間的一局部。 呼氣末正壓〔 positive endexpriatory pressure, PEEP〕是指在機(jī)械通氣時，于呼氣末氣道壓力仍保持在一定的正壓水平。反之，假設(shè) PEEP的增加幅度＜平臺壓的增加幅度，說明隨 PEEP的增加肺的順應(yīng)性反減低，提示PEEP值已過大 ? 。 ? 〔三〕撤離方式 ? SIMV ? 壓力支持通氣〔 PSV〕 ? SIMV+PSV ? 直接脫機(jī)、流量計給氧觀察。 第五十九頁，共七十四頁。人機(jī)對抗應(yīng)及時、有效處理，否那么機(jī)械通氣治療難以到達(dá)目的。當(dāng)呼吸機(jī)的工作壓降低或起源壓力降低、消失，在空 氧混合器報警的同時，也可有氣道壓過低報警。 通氣量缺乏的常見原因有： ? 應(yīng)及時得到糾正。可使用鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛劑，或調(diào)整通氣設(shè)定參數(shù)，使患者得到平安、有效的最佳答案機(jī)械通氣治療效果。由于反比通氣〔 IRV〕的吸氣時間超過一個呼吸周期的 50%，即吸 /呼時間比 1，故局部呼吸機(jī)設(shè)定有 IRV鍵，在 IRV時可按下該鍵，終止報警。 第七十頁，共七十四頁。 氣管插管、切開的護(hù)理本卷須知 ? 吸痰、氣道內(nèi)濕化 ? 氣囊放氣 ? 氣管插管外置部份長度測量 ? 管道消毒 ? 定時記錄 HR、 BP 、 SaO2 給氧濃度、潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率。 定時記錄 第七十四頁，共七十四頁。 內(nèi)容總結(jié) 機(jī)械通氣相關(guān)知識。 ? 〔四〕氧氣濃度 ? 在有吸氧濃度監(jiān)測功能的呼吸機(jī)，當(dāng)實(shí)際吸氧濃度低于或超過設(shè)定氧濃度的一定范圍，例如有的呼吸機(jī)是 6%，呼吸機(jī)發(fā)出報警信號。 四、其他報警 ? 〔一〕斷電 ? 當(dāng)呼吸機(jī)的交流電源被切斷，呼吸機(jī)即發(fā)出較長時間的特殊報警，同時斷電警示燈閃爍，有備用蓄電池者自動切換到蓄電池供電。 〔三〕潮