農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表(完整版)
【正文】 （公章） 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請(qǐng)日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制 一、申請(qǐng)人基本情況經(jīng)營(yíng)者名稱（公章）住所營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所郵政編碼傳真電子郵箱成立時(shí)間統(tǒng)一社會(huì)信用代碼固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）注冊(cè)資金（萬(wàn)元）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話聯(lián)系人固定電話手機(jī)法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名二、申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)范圍分類申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍（在對(duì)應(yīng)的欄目中打“√”）農(nóng)藥農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）三、分支機(jī)構(gòu)序號(hào)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所四、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片、合法性聲明申請(qǐng)限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證和擴(kuò)大農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片其他山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)定點(diǎn)推薦意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱住所聯(lián)系人固定電話手機(jī)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所縣級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門推薦意見(jiàn)（是否滿足布局規(guī)劃）：經(jīng)辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位公章）年 月 日市級(jí)農(nóng)業(yè)主管部門初審意見(jiàn)：經(jīng)辦人（簽字）： 四、分支機(jī)構(gòu)變更情況（僅對(duì)需要變更分支機(jī)構(gòu)的）序號(hào)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所變更類型（增加或減少）五、分支機(jī)構(gòu)材料清單（僅對(duì)增加分支機(jī)構(gòu)的）材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片、合法性聲明限制使用農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)者增加分支機(jī)構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證延續(xù)申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱： （公章） 經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)： 經(jīng)營(yíng)許可證有效期： 聯(lián) 系 人：
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