農(nóng)藥經(jīng)營許可證申請表(完整版)
【正文】 （公章） 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日 山東省農(nóng)業(yè)廳制 一、申請人基本情況經(jīng)營者名稱（公章）住所營業(yè)場所倉儲場所郵政編碼傳真電子郵箱成立時間統(tǒng)一社會信用代碼固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）法定代表人（負(fù)責(zé)人）電話聯(lián)系人固定電話手機法定代表（負(fù)責(zé)人）簽名二、申請農(nóng)藥經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍分類申請經(jīng)營范圍（在對應(yīng)的欄目中打“√”）農(nóng)藥農(nóng)藥（限制使用農(nóng)藥除外）三、分支機構(gòu)序號營業(yè)場所倉儲場所四、提交材料清單材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件、面積、平面圖等說明材料及照片、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲設(shè)施等清單及照片、合法性聲明申請限制使用農(nóng)藥經(jīng)營許可證和擴大農(nóng)藥經(jīng)營許可范圍的還應(yīng)提供以下材料：、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片其他山東省限制使用農(nóng)藥經(jīng)營定點推薦意見表經(jīng)營者名稱住所聯(lián)系人固定電話手機營業(yè)場所倉儲場所縣級農(nóng)業(yè)主管部門推薦意見（是否滿足布局規(guī)劃）：經(jīng)辦人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位公章）年 月 日市級農(nóng)業(yè)主管部門初審意見：經(jīng)辦人（簽字）： 四、分支機構(gòu)變更情況（僅對需要變更分支機構(gòu)的）序號營業(yè)場所倉儲場所變更類型（增加或減少）五、分支機構(gòu)材料清單（僅對增加分支機構(gòu)的）材料名稱是否提交（在相應(yīng)欄目中打“√”）備注（負(fù)責(zé)人）身份證明復(fù)印件、面積、平面圖等說明材料及照片、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉儲設(shè)施等清單及照片、合法性聲明限制使用農(nóng)藥經(jīng)營者增加分支機構(gòu)的還應(yīng)提供以下材料：、植保、農(nóng)藥相關(guān)工作的經(jīng)歷證明、限制使用農(nóng)藥的安全防護(hù)設(shè)施、設(shè)備等清單及照片農(nóng)藥經(jīng)營許可證延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱： （公章） 經(jīng)營許可證號： 經(jīng)營許可證有效期： 聯(lián) 系 人：
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