7壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估(完整版)
【正文】 饋和改進(jìn)措施。 健康教育。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。 （2）壞死潰瘍期。 炎性浸潤期。好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。 備注。 上報(bào)程序。 發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。上報(bào)條件： （1）院外帶入壓瘡； （2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。 ，請將皮膚壓瘡評(píng)估記錄單和壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)病區(qū)繼續(xù)填寫?？偡?3分，評(píng)分在1518分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在1314分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在1012分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。 。 ，護(hù)理部到病房核查。 院外帶入壓瘡，填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每班觀察記錄，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施，避免帶入壓瘡加重和發(fā)生新的壓瘡。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者科護(hù)士長及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。 護(hù)士長督促指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)客觀記錄。 院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，及時(shí)匯報(bào)科護(hù)士長和護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員提出鑒定意見，非預(yù)期性壓瘡科室填寫不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。 仰臥位時(shí)。 三、診斷： 瘀血紅潤期。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。 a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。 五、護(hù)理： 避免局部長期受壓。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。 各種記錄項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點(diǎn)存放?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素?？谱o(hù)士長接到上報(bào)后，及時(shí)到病區(qū)核實(shí)、檢查、提出指導(dǎo)意見并反饋、記錄檢查結(jié)果。 二、好發(fā)部位： 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。 全身治療。保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的治療關(guān)鍵。 c、創(chuàng)面有感染時(shí)，用生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。 五、護(hù)理： 避免局部長期受壓。不能進(jìn)食者給予鼻飼或支持療法。護(hù)士長不在班時(shí)由護(hù)士長安排人員或值班護(hù)士履行此職責(zé)。護(hù)士長檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量并評(píng)分、檢查病歷排列順序等，與病案室工作人員交接并簽字。 （三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立。 準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單?？谱o(hù)士長于48小時(shí)內(nèi)、護(hù)理部主任于1周內(nèi)查看患者，檢查壓瘡監(jiān)控措施是否得力，給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，并在上報(bào)表上簽名。 第21頁 共21頁。 對(duì)院外帶入的壓瘡或院內(nèi)難免發(fā)生壓瘡的高?；颊?，認(rèn)真做好壓瘡處理、預(yù)防、監(jiān)控管理工作。 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素。 壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí) ①造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診。一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長、科護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 病人住院期間的醫(yī)療護(hù)理文書，按要求定點(diǎn)存放。實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。 避免局部皮膚刺激。去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。 b、創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。 局部治療： （1）瘀血紅潤期。 （1）淺度潰瘍期。淤血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。 院
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