【正文】 醫(yī)療保險改革的逐步深入，以及系統(tǒng)運(yùn)行年限的增加，各項(xiàng)醫(yī)保政策的逐步推出，原有的系統(tǒng)架構(gòu)越來越難以滿足政策調(diào)整的要求。目前，XX市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)由全市城鎮(zhèn)職工和全市城鄉(xiāng)居民兩部分醫(yī)保信息系統(tǒng)構(gòu)成。本文立足XX市信息化建設(shè)實(shí)踐，重點(diǎn)介紹醫(yī)保信息化建設(shè)在助力全民參保、實(shí)施智能審核等方面所發(fā)揮的作用，并就信息化建設(shè)現(xiàn)存的難點(diǎn)進(jìn)行分析，提出建議。2018年，全市有3660家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，其中，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)1993家，協(xié)議零售藥店1667家。第二階段（2008年2015年）新建XX市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合系統(tǒng)，于2008年部署實(shí)施，采用原勞動部核心平臺二版技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，2009年中旬完成，市財(cái)政投入1200萬元。 2XX市醫(yī)保信息化建設(shè)成效探索 ，建立完善覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的管理信息系統(tǒng)。XX市醫(yī)療保險管理局為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（his）和醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)軟件的數(shù)據(jù)對接，提高村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的診療效率，珠街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首家試點(diǎn)單位，率先上線試運(yùn)行了XX市鄉(xiāng)村一體化居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。短信內(nèi)容主要告知城鎮(zhèn)職工參保人員個人醫(yī)療保險賬戶當(dāng)月劃賬金額及賬戶余額情況。2017年7月7日，完成了市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院等15家二級以上公立醫(yī)院接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的工作。全市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)26家（包括XX市第一人民醫(yī)院、XX縣區(qū)人民醫(yī)院等17家二級以上公立醫(yī)院，XX市XX縣區(qū)南寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)），每個縣（市、區(qū)）至少有1家二級以上公立醫(yī)院和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區(qū)）就醫(yī)均可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。 。有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人權(quán)益，保證醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。智能審核系統(tǒng)包括報(bào)銷規(guī)則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統(tǒng)計(jì)分析。審核人員進(jìn)行人工審核時，可參考系統(tǒng)自動審核結(jié)果，重點(diǎn)審查系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，根據(jù)人工判斷，對單據(jù)審核結(jié)果做出調(diào)整。 。信息資源開發(fā)利用力度不夠，資源共享體系尚未健全，創(chuàng)新度不夠。應(yīng)用系統(tǒng)等級保護(hù)定級備案偏少。2019年1月在北京召開的全國醫(yī)療保障工作會議，強(qiáng)調(diào)2019年醫(yī)療保障部門將重點(diǎn)做好的工作之一是：夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算，提升醫(yī)保法制化水平。加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，準(zhǔn)確把握醫(yī)保新時期的各項(xiàng)重點(diǎn)工作，推進(jìn)信息技術(shù)和醫(yī)保各業(yè)務(wù)的融合，加快創(chuàng)新成果的推廣應(yīng)用。推進(jìn)重要信息系統(tǒng)等級保護(hù)工作，逐步完成所有信息系統(tǒng)的定級備案和整改測評，建立健全信息安全管理制度，強(qiáng)化管理制度的執(zhí)行力和安全策略的有效性。對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學(xué)性。 【參考文獻(xiàn)】 [1][j].中國醫(yī)療保險，2018，（7）：68. [2]—基于寧夏的實(shí)踐分析[j].中國醫(yī)療保險，2018（5）：3235. 第16頁 共16頁。 。 。對本地的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，特別是關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施定期進(jìn)行地毯式排查，不留死角，不走過場。全面加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，就必須加快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和思維方式，主動適應(yīng)群眾需求，堅(jiān)持以信息化為引領(lǐng)，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)供給，推進(jìn)決策科學(xué)化、管理精準(zhǔn)化、服務(wù)人本化。信息化建設(shè)隊(duì)伍力量不足，工作人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高。同一個人的基礎(chǔ)信息在就業(yè)、社保、醫(yī)保、人事管理、勞動關(guān)系等業(yè)務(wù)領(lǐng)域重復(fù)采集，造成了系統(tǒng)建設(shè)分散、經(jīng)費(fèi)投入浪費(fèi)、基層重復(fù)勞動。從云南各州市實(shí)際發(fā)展來看，由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和地方財(cái)力保障差別，信息化建設(shè)投入差距較大。通過醫(yī)保智能審核以及實(shí)地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率達(dá)100%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核率