【正文】 請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容？ 初步診斷：支氣管哮喘 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 15 分 ) 一、問(wèn)診內(nèi)容 (13分 ) (一 )現(xiàn)病史 (10分 ) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (8 分 ) (1)本次發(fā)病的誘因：上呼吸道感染、過(guò)敏原接觸等。 (2)治療情況：有無(wú)使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過(guò)敏史。多次查體提示子宮后壁回升不均，見(jiàn)一直徑 4～ 5cm的低回聲，與周邊肌層界限明顯： Hb在 80～ 1009／ L之間。 2分 ：一般二者不難鑒別，但實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤可能被誤診為漿膜下肌瘤，反之漿膜下肌瘤囊性變時(shí)也易誤診為卵巢囊腫。 1分 四、治療原則 (4分 ) 、伴有貧血，有手術(shù)指征； 2分 、 檢查未發(fā)現(xiàn)惡變跡象，應(yīng)保留子宮，行子宮肌瘤剔除術(shù)。故可排除該病。 (2)做急診手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。 1分 D、檢查結(jié)束后愛(ài)傷意識(shí)。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 四號(hào)題病史采集：反復(fù)發(fā)作 喘息，加重 ； 25 病史采集女性， 20歲，間斷咳嗽、憋氣半月余。 (4)發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重變化。右乳房痛 2年，月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后緩解。 2分 二、鑒別診斷 (4分 ) (1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)。呼吸困難的程度，加重和緩解的因素 (體位、藥物、勞力等 )。有無(wú)高血壓、心臟病史。兩肺呼吸音清，心率 85次／分，律齊。 2分 ：前列腺呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)堅(jiān)硬，前列腺穿刺活檢可鑒別。1分 (PSA)測(cè)定：對(duì)排除前列腺癌尤其是前列腺有節(jié)結(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。（ 4分） 體格檢查： 腋窩淋巴淋的觸診 6號(hào)題 咯血 30 男， 30歲，反復(fù)咯血 2年，加重 1天 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：支氣管擴(kuò)張 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 15 分 ) 一、問(wèn)診內(nèi)容 (13分 ) (一 )現(xiàn)病史 (10分 ) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (8 分 ) (1)咯血的誘因：有無(wú)上呼吸道感染。 (2)治療情況：有無(wú)使用抗生素，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過(guò)敏史。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。 （三）準(zhǔn)備工作 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無(wú)齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、 75%酒精等。④ 必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織 。 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問(wèn)診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） ①發(fā)病誘因 1分 ②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn) 2分 ③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血 2分 ④有無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn) 2分 ⑤二便、睡眠 、飲食 2分 2 2分） ①是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查 ？ 1分 ②治療用藥情況，病情演變過(guò)程 1分 （二）相關(guān)病史（ 3分） 1有否藥物過(guò)敏史 1分 2既往有無(wú)類似發(fā)作，患過(guò)什么疾病 2分 ２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了） 診斷依據(jù)： 、車禍傷、右下肢活動(dòng)完全受限、股骨中段中段腫大，有骨擦感。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 聽(tīng)肺部 40 考官指示考生做胸部（肺）的聽(tīng)診檢查（注意順序）；考生在被檢查者身上指出那些部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音屬于正常呼吸音。此可作為后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。 (5)戴無(wú)菌手套（ 5分）。職業(yè)和吸煙史 病例分析是 35號(hào)，急性腸梗阻 28 ★ 典型例題 病例摘要 男性， 25歲，腹痛 2天急診入院。腹部透視有多個(gè)液平面。（ 1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 巴賓氏基征陽(yáng)性的檢查 巴氏（ Babinski）征（ 5分） 檢查方法正確（ 3分） 用鈍頭竹 簽沿患者足底外側(cè)緣（ 1分），由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)（ 2分）。 2分 病例分析是 65歲病人， 5年反復(fù)左胸前區(qū)疼痛，加重 8小時(shí) ,既往發(fā)作服用硝酸甘油可緩解今次不能緩解血壓高既往多在 150180、 90 110之間 一、診斷及診斷依據(jù) (8分 ) (一 )診斷 (4分 ) ：急性心肌梗死 2分 心臟不大，室性早搏，心功能 (Killip) Ⅱ級(jí) 2分 Ⅲ期 (3級(jí)，極高危險(xiǎn)組 ) 4分 (二 )診斷依據(jù) (4分 ) ：急性心肌梗死，既往有心絞痛史，此次體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后不能緩解 查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn) 2分 Ⅲ期 (3級(jí)，極高危險(xiǎn)組 )血壓達(dá)到 3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn) (收縮壓≥ 180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分 二、鑒別診斷 (5分 ) 1分 1分 、心包炎 1分 1分 三、進(jìn)一步檢查 (4分 ) (1)動(dòng)態(tài)觀察心電 圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。 (4)再灌注治療，溶栓和 (或 )介入治療 (5)對(duì)癥治療：控制心律失常，改善心功能。 (3)消毒方法正確（ 4分）。 12號(hào)題 第一站： 病史采集：腹痛，黑便，消瘦 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化道腫瘤（胃癌可能性大） 15分） 13分） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） （助理醫(yī)師答出其中 3項(xiàng)得 8分） 1分 吞咽痛 2分 ③腹痛、黑便：腹痛部位、性質(zhì)、發(fā)作及緩解方式，黑便的顏色、氣味、量等。 問(wèn)題是胸骨角對(duì)的第 2肋間 問(wèn)題是浮髕實(shí)驗(yàn)的意義 患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)積液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動(dòng)感，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲，松壓則髕骨又浮起 意義：是否有關(guān)節(jié)積液 ，》 10ml陽(yáng)性 基本操作 背部脂肪瘤的切除 8 腹部脂肪瘤切除，請(qǐng)你作一 5cm的切口，縫三針，作切口縫合（ 20分） (1)準(zhǔn)備工作（ 2分） 消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、碘伏、 消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只。 4小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。 輔助檢查：心電圖： V導(dǎo)聯(lián) sT段弓背向上抬高 0． 3mV～ 0． 5mV，有提前出現(xiàn)的寬大 畸形的 QRS波群。 (3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，心電圖 ST段呈弓背向下抬高。 (7)冠脈造影確定血管病變程度。 (3)消毒方法正確（ 4分）。（ 3分） (6)提問(wèn)：如果 肛門(mén)手術(shù)（痔瘡） 如何進(jìn)行 手術(shù)區(qū)消毒 （ 2分） 肛門(mén)手術(shù)手術(shù)區(qū)消毒 答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門(mén)消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／ 會(huì)陰部 至 恥骨聯(lián)合 。緣于 30年前 ,間斷咳嗽 ,咳痰 ,喘憋 ,每年有 34個(gè)月發(fā)作 ,10年前 ,出現(xiàn)勞累后發(fā)憋 ,心悸 ,呼吸困難 ,坐起可緩解。長(zhǎng)期吸煙史。 1分 、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。 1分 四、治療原則（ 4分 ） Pa0260mmHg或 Sa0290％，避免吸入氧濃度過(guò)高 引起二氧化碳潴留。 如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么 ?(2分 ) 答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左 右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。 上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛情況下），分別見(jiàn)于同平面胸髓病損（上：胸髓 78節(jié)，中：胸髓 910 節(jié)，下：胸髓 1112節(jié)）（ 1分）。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損（ ）。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 C、 側(cè)臥位脾臟觸診 手法正確（ 4分） 雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（ 1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第 9～ 11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（ 1分），右手示指、中指、無(wú)名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（ 2分）。 1分 ／或 β 2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入。 1分 40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。 1分 —— 桶狀胸 ,雙肺叩過(guò)清音。后咳粉紅色泡沫樣痰 ,無(wú)高血壓 ,冠心病 ,糖尿病史 ,吸煙史 30 年 ,平均每日 2包。檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽(tīng)到氣、液沖撞的聲音。消毒畢，再用 75％酒精 洗手 1次。 (2)解除疼痛：?jiǎn)岱?，硝酸酯制劑? 3．進(jìn)一步檢查 (1)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。 分析步驟： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 本例初步診斷 ：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能 (Killip) Ⅱ級(jí)?；疾∫詠?lái)無(wú)咯血、無(wú)大、小便失禁。 (2分 ) 國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試 網(wǎng) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一 手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙 10年。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。 體格檢查： 頸部淺表淋巴結(jié)檢查 , A、頸部淋巴結(jié)檢查 （ 5分） 查體前愛(ài)傷意識(shí)。 (3)血?dú)夥治?，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。 陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸（ 1分），余趾呈扇形展開(kāi)（ 1分）。 ③當(dāng)被檢查者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為深呼氣時(shí)的肺下界的最高點(diǎn)做標(biāo)記，由此測(cè)量出的最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之的距離為肺下界移動(dòng)度（ 2分）。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。(2分 ) 已戴手套的右手，除拇指外 4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 (2)持消毒器械方法正確（ 2分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 B、 手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì) 正確（ 1分） 雙耳戴上聽(tīng)診器耳件，右手拇指與中指握住聽(tīng)診器胸件（ 1分），緊密而適度地置于聽(tīng)診部位（ 1分）。 治療：清創(chuàng)縫合、架板固定。⑥ 最后再次用無(wú)菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。 （四）操作方法 ① 用無(wú)菌紗布覆蓋傷口 。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知）、動(dòng)作 膝反射 A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。職業(yè)史和吸煙史。 (3)有無(wú)發(fā)熱，有無(wú)胸痛、呼吸 困難，有無(wú)出汗，有無(wú)其他部位出血表現(xiàn)。 1分 四、治療原則 (4分 ) ： a1受體阻滯劑、 5a還原酶抑制劑。 1分 ：常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺(jué)及肛門(mén)括約肌張力減退或消失。直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無(wú)觸痛，中央溝變淺，肛門(mén)括約肌肌力正常。職業(yè)史。 (4)15年來(lái)咳嗽、咳痰的情況，有無(wú)季節(jié)性，加重和緩解的誘因。 2分 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無(wú)疼痛。 B超檢 查結(jié)果 : 乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊 亂，腺體內(nèi)并可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)。 (2)治療情況：有無(wú)使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，療效如何 ? (二 )相關(guān)病史（ 3分） 1．藥物過(guò)敏史。 初步診斷：支氣管哮喘 評(píng)分要點(diǎn)： (總分 15 分 ) 一、問(wèn)診內(nèi)容 (13分 ) (一 )現(xiàn)病史 (10分 ) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) (8 分 ) (1)本次發(fā)病的誘因：上呼吸道感染、過(guò)敏原接觸等。 (4)穿手術(shù)衣（ 3分）。（ 5分） 肩甲角體位， 肩胛骨的最下端稱肩胛下角，被檢查者取直立位兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角可作為第 7或第 8肋骨水平的標(biāo)志，或相當(dāng)于第 8胸椎的水平。內(nèi)固定材料可根據(jù)需要選擇鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘。右髖部有壓痛，活動(dòng)受限，右下肢足跟縱向叩擊痛，右下肢縮短， Bryant三角底邊較健側(cè)縮短，股骨大轉(zhuǎn)子上移在 Nelaton線之上。 初步診斷：肺炎 評(píng)分要點(diǎn)：（總分 15 分） 一、問(wèn)診內(nèi)容（ 13分） （一） 現(xiàn)病史（ 10分） 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 8分） ①發(fā)病誘因 1分 ②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn) 2分 ③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血