【正文】 度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分 級(jí)管理制度、臨床用血審核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：病歷歸檔率、運(yùn)行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門(mén)診質(zhì)量管理 第 4 頁(yè) 共 20 頁(yè) 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書(shū)寫(xiě) 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況 護(hù)理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄 1 次。），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問(wèn)題。 第 1 頁(yè) 共 20 頁(yè) 科室質(zhì)控本內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標(biāo)：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：病歷歸檔率、運(yùn)行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷 門(mén)診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書(shū)寫(xiě) 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況 護(hù)理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄 1 次。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 質(zhì) 控活動(dòng)內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見(jiàn)，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。從以下六個(gè)方面查房： 檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提出修改意見(jiàn) 。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，各級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，重點(diǎn)記錄診斷、治療方面的確切意見(jiàn)，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。 五、醫(yī)療質(zhì)控記錄本： 此本占全科質(zhì)控分?jǐn)?shù)的 50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理對(duì)各科的要求，對(duì)科內(nèi)病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn) 題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對(duì)各種率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)未完成的指標(biāo)應(yīng)找出原 因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。要求記錄差錯(cuò)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象 、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對(duì)策。 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。 2024 年以來(lái)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷、及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 健全各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 第五篇：科室質(zhì)控工作總結(jié)科室質(zhì)控工作總結(jié) 一月份重點(diǎn)檢查醫(yī)囑單、體溫單質(zhì)量，主要存在醫(yī)囑時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間完全一致，醫(yī)囑漏簽名及皮試記錄時(shí)間不符情況，反饋后各科都能改正。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況。 通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴ 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范 ⑵ 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶* 醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷ 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸ 醫(yī)囑制度 ⑹ 會(huì)診制度 ⑺ 值班及交班制度 ⑻ 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼ 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ⑽ 傳染病登記及報(bào)告制度 ⑾ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿ 查對(duì)制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本 科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 （ 3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析， 在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。我院新的門(mén)診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大。 建立缺陷病歷點(diǎn)評(píng)制度。 加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進(jìn)質(zhì)控評(píng)份內(nèi)容。 各科室每個(gè)月要按時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺(tái)賬記錄本，對(duì)存在題目要有明確的整改措施。