臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)(完整版)
【正文】 0止 什麼事件需通報(bào) ? ? 94/1/1至 94/6/30期間通報(bào)人員所見(jiàn)所聞、實(shí)際發(fā)生之 各類醫(yī)療異常事件 ? 包括 跡近錯(cuò)失 (near miss) :因不經(jīng)意或即時(shí)的介入後，未真正發(fā)生於病人身上的事件 我們看到哪一部份 ? Adverse Event Sentinel Event Error Present But No Harm Error Not Present Near Miss 飛安事件 ? 89年 10月 31日晚上 11時(shí) 17分 ， 一架新加坡航空 SQ006, B747400正準(zhǔn)備從中正國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛往洛杉磯 …. ? 起飛時(shí)誤入施工中跑道 飛機(jī)全毀、 83人死亡 其實(shí)，事情可以有不同的發(fā)展 … B5 SS NP 05R 05L 滑行路線 藥物 Demoral Morphine 外觀相似、容易混淆 誰(shuí)來(lái)通報(bào) ? ? 本階段參與試辦醫(yī)院及其工作人員 ? TPR試辦計(jì)畫(huà) – 提 出申請(qǐng)參與試辦醫(yī)院共 81家 – 參與本階段試辦抽籤結(jié)果 (共 26家 ) ? 醫(yī)中 7家 ? 區(qū)域 9家 ? 地區(qū) 6家 ? 精專 4家 94年 TPR通報(bào)內(nèi)容 ? – 事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受影響的對(duì)象、相關(guān)人員、事件發(fā)生後對(duì)病人健康的影響程度 ? – 藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、醫(yī)療作業(yè)、公共意外、治安、其他意外事件 ? – 通知對(duì)象、立即處置 ? 何時(shí)通報(bào) ? ? 愈快愈好 是否具名 ? ? 不需要 ? 通報(bào)者資料 – 身分別 – 年資 保密、無(wú)責(zé) ? 獨(dú)立硬體設(shè)備及專責(zé)人員 – 專屬 TPR通報(bào)辦公室及專線電話、傳真 – 獨(dú)立資料處理設(shè)備 – 無(wú)任何連線之資料庫(kù)主機(jī) – 原始資料需經(jīng)兩道解碼程序（輸入密碼並置入解碼鎖）始可進(jìn)入 – 由醫(yī)策會(huì)成立「 TPR工作小組」並授權(quán)該小組獨(dú)立執(zhí)行TPR相關(guān)業(yè)務(wù) – 工作小組成員依職務(wù)不同有不同的資料處理權(quán)限 保密、無(wú)責(zé) ? 隱私性 – 系統(tǒng)給予每一通報(bào)個(gè)案獨(dú)立的序號(hào)，避免留下可辨識(shí)身分的資訊，保護(hù)通報(bào)者的隱私 ? 資料安全性 – 網(wǎng)頁(yè)通報(bào)資料傳輸全程加密 – 原始資料進(jìn)入資料庫(kù)後自動(dòng)轉(zhuǎn)碼，可辨識(shí)資料由專人刪除，並刪除原始資料 – 轉(zhuǎn)碼後資料庫(kù)每日定時(shí)設(shè)定自動(dòng)備份 ? 存取安全性 – 權(quán)限控管 :小組成員持不同 password與 login ID ，所能執(zhí)行的程式皆不同 – 系統(tǒng)自動(dòng)紀(jì)錄登入登出及新增或修改資料 ? 系統(tǒng)本身安全性 – 資料庫(kù)主機(jī)與應(yīng)用程式主機(jī)分開(kāi)，避免資料庫(kù)暴露在外部網(wǎng)路，減低駭客的入侵 於網(wǎng)站上公布 如何通報(bào) ? TPR網(wǎng)址 : 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 ? 風(fēng)險(xiǎn)矩陣 :嚴(yán)重度 X再發(fā)頻率 ? 依通報(bào)者經(jīng)驗(yàn)評(píng)估事件再發(fā)頻率 ? 若原事件為「跡近錯(cuò)誤」，請(qǐng)通報(bào)者評(píng)估該事件可能造成最嚴(yán)重結(jié)果的再發(fā)頻率 ? 請(qǐng)通報(bào)者依經(jīng)驗(yàn)判斷事件可能在發(fā)頻率之分類 : 再發(fā)可能率分類 定義 數(shù)週 (Frequent) 預(yù)期很短時(shí)間內(nèi)或立即會(huì)再次發(fā)生 1年數(shù)次 (Likely) 很可能再次發(fā)生 12年一次 (Possible) 某些情形下可能再次發(fā)生 25年一次 (Unlikely) 偶而發(fā)生 5年以上 (Rare) 很少發(fā)生，只在特定情形下發(fā)生 結(jié)果 頻率 死亡 極重度傷害 重度傷害 中度傷害 無(wú)傷害或輕度傷害 數(shù)週 1 1 2 3 3 一年數(shù)次 1 1 2 3 4 12年一次 1 2 2 3 4 25年一次 1 2 3 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 註 :修改來(lái)自澳洲南威爾斯省開(kāi)發(fā)之 SAC 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 本土
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1