山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式(完整版)
【正文】 突然下降（≥℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。 ，連續(xù)填寫(xiě)14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷最前面。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄⑴體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“● ”表示口溫。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。 ⑴呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。㈢其他內(nèi)容記錄（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見(jiàn)附件3）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。
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