【正文】 工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》等社保相關(guān)規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用方可納入理賠審核范圍（不含社保規(guī)定的應(yīng)部分及全部由個人自付的費(fèi)用）。被保險人每次門診用藥不超過35天用量。（七）異地就醫(yī)及理賠：被保險人為本地員工外地出差，因急診或意外傷害可就近異地就醫(yī)；若被保險人為長期派駐外地員工，可在本公司當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)指定醫(yī)院異地就醫(yī)。五、服務(wù)承諾為體現(xiàn)永誠保險專業(yè)性，特別鄭重承諾如下：時效承諾出具保單員工數(shù)出單時效（電子文檔）N=2001個工作日200N=10002個工作日1000N3個工作日客戶服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)時效一般變更1個工作日加人減人1個工作日，保單年度末結(jié)算費(fèi)用理賠服務(wù)服務(wù)項目服務(wù)時效住院簡易案件（單件）1個工作日住院常規(guī)案件（單件）3個工作日調(diào)查案件和疑難案件及時發(fā)通知書告知需要調(diào)查時間和最后結(jié)案時間，一般不晚于30個工作日門診險案件一般10個工作日，特別多的協(xié)商決定信息溝通l 提供完整、清晰、美觀的保險合同；l 提供保單承保報告，讓客戶了解各項承保指標(biāo)；l 每周一次面對面的客戶服務(wù)；收集索賠資料，解答服務(wù)問題；l 個別住院案件經(jīng)人事部備案后，可當(dāng)日到本公司現(xiàn)場索賠，簡化環(huán)節(jié)、縮短理賠時間；l 每季度提供保單理賠報告，讓客戶了解各項理賠指標(biāo)；特別服務(wù)l 提供專業(yè)化醫(yī)療、健康服務(wù)咨詢，控制員工醫(yī)療成本，改善醫(yī)療服務(wù)效率和滿意度；l 一般情況下的理賠給付，將理賠款直接打入被保險人的賬號內(nèi)，及時迅速；l 每年按上一年度的賠付情況制定下一年度續(xù)保費(fèi)率；出險報案：24小時全天侯接報案服務(wù)。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。保險責(zé)任第四條 在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。保險費(fèi)第八條 保險費(fèi)有三種方式計收，由雙方選定一種，并在保險單中載明： （一）保險費(fèi)按被保險人人數(shù)計收的，按下列公式交納保險費(fèi)： 保險費(fèi)=保險金額基本年費(fèi)率保險年份數(shù)被保險人人數(shù)（1人數(shù)優(yōu)惠系數(shù)）施工資質(zhì)系數(shù) 保險期間屆滿后需辦理續(xù)保手續(xù)的，仍按上式計算。工程重新開工后，投保人可書面申請恢復(fù)保險合同效力，但累計有效保險期間不得超過保險合同對保險期間的約定。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后，于收到申請之日的次日零時開始承擔(dān)保險責(zé)任，并按約定增收未滿期凈保費(fèi)。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。其他事項第二十四條 在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。無有效駕駛證被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（2）駕駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（3）實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機(jī)動車，實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動車牽引掛車；（4）持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動車；（5）使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；（6）依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動車的其他情況下駕車。 （2）關(guān)節(jié)機(jī)能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。 （10）語言機(jī)能的喪失系指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機(jī)能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。（三）保險事故發(fā)生時，被保險人擁有其他醫(yī)療費(fèi)用保險有效保單的，保險人按本附加合同有效意外傷害醫(yī)療保險金額與全部合同有效的意外傷害醫(yī)療保險金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給付責(zé)任。當(dāng)賠付金額未達(dá)實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用的全額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請退還收據(jù)原件。 。 （二）如保險金申請人委托他人申領(lǐng)保險金，還須提供授權(quán)委托書及受托人的身份證明等材料。但意外傷害醫(yī)療保險金額最高不超過主險合同中意外傷害身故傷殘保險金額的30%，意外傷害身故傷殘保險金額和意外傷害醫(yī)療保險金額由投保人和保險人約定并于保險單中載明，每一被保險人的保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。 （12）鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側(cè)嗅覺喪失。 （4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己為之，需要他人幫助。未依法按時進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（5）保險金申請人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（6）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。減少后的被保險人人數(shù)不足其在職人員75%或人數(shù)低于5人時，保險人有權(quán)解除本保險合同，并按約定退還未滿期凈保費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。第十四條 保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。保險人義務(wù)第十條 訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。保險期間在保險單中列明。 責(zé)任免除第五條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾的，本保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任： （一）投保人的故意行為；（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（三）因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺被保險人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；； （四）被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒； （五）被保險人接受檢查、整容手術(shù)、麻醉、藥物治療及其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故； （六）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； （七）被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者； （八）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定