【正文】 門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。居民醫(yī)療保險籌資標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。第十六條 參保職工在結算年度內符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結付。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。（二）地方補充醫(yī)療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業(yè)單位）繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉和財政補貼組成。第九條 學生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務。第二條 社會醫(yī)療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實行屬地管理；社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫(yī)療保險為基礎，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結合的多層次社會醫(yī)療保險制度。第七條 職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負部分。第十四條 門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。起付標準內的醫(yī)療費用由參保職工個人自負。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費標準全額繳納。（二）大學生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統(tǒng)籌解決。第二十六條 參保學生在定點醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫(yī)療保險基金和參保學生按以下比例結付：（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫(yī)療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫(yī)療保險基金按90%的比例結付。（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員）個人自負情況和社會醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標準。企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務站辦理參保手續(xù)，在同一結算年度內，繳費標準不變。財政部門負責本行政區(qū)域內社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監(jiān)督；審計部門依法對社會醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督。職工與居民醫(yī)療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫(yī)療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。第四十一條 參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實際繳費年限必須滿10年。本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監(jiān)督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點醫(yī)療機構配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。（二）B級定點單位：B級定點醫(yī)療機構可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學生醫(yī)療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用，按以上方法結付。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據(jù)經審核確認無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。各級勞動就業(yè)管理機構負責失業(yè)醫(yī)療補助待遇的審核與發(fā)放工作。（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付的。2004年4月1日蘇州市人民政府發(fā)布的《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》同時廢止。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數(shù)、醫(yī)療保險費數(shù)額等資料的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發(fā)，補發(fā)《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現(xiàn)金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫(yī)療機構進行結算；精神病人在精神病?？漆t(yī)院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結付。前款A級與B級定點單位中的公惠醫(yī)療機