【正文】 旁站監(jiān)理方案編審和實施情況 對專項工程施工方案中的安全技術措施的審查情況 分包施工單 位自評意見 分包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日 總包施工單 位自評意見 總包施工單位技術負責人： 簽章： 年 月 日 監(jiān)理單位 評價意見 項目總監(jiān)： 簽章： 年 月 日 危險性較大專項工程 （分部分項工程） 開工安全生產條件審查評審表 （ 總包施工單位自行分包 ） 工程項目： 專項工程： （表二） 被審查單位 審查事項 審查結論 總包施 工單位 是否按規(guī)定向分包施工單位提供有關資料 是否 按規(guī)定向分包單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用 施工分包合同是否按規(guī)定明確安全生產條款 是否對分包施工單位進行安全生產交底 是否制定對分包施工單位的安全生產監(jiān)控和管理措施 監(jiān)理單位 是否按規(guī)定編審實施旁站監(jiān)理的方案，編審人員資格條件是否符合要求 是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提出審查意見，審查 人員資格條件是否符合要求 分包施 工單位 企業(yè)及相關人員的資格條件是否符合要求 是否建立了分包專項工程的安全生產責任制度和安全生產保證體系，能否滿足要求 是否 制定了分包專項工程的安全教育培訓計劃 ,落實情況如何 ,能否滿足要求 分包專項工程施工安全防護用具、用品配置是否符合要求 分包專項工程施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求；方案能否達到要求 分包專項工程 安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及相關保證措施是否到位 分包專項工程安全生產保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求；落實情況如何 是否按規(guī)定編審分包專項工程安全生產事故應急救援預案，落實情況如何 分包專項工程施工現場臨時用電方案是否按規(guī)定編審 ，編審人員資格條件是否符合要求 分包專項工程施工現場重大危險源是否得到辨識和標示 分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應資料歸檔的制度建立和落實情況； 取得的生產、檢驗（測）等相應證書 情況 是否按規(guī)定組織專家對專項工程施工方案進行審查 分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等的專項防護措施是否按規(guī)定編審和落實，編審人員資格條件是否符合要求 相應建設行政主管部門或工程安全監(jiān)督機構的審查意見 審查人： 簽章： 年 月 日 。 分包施工單位 填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。 建設單位直接發(fā)包的其他分包 施工單位 分包工程一 填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話；分包工程具體內容。 總包施工單位 填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。 總包施工單位 填寫內容：企業(yè)名稱及地址；法定代表人及電話、項目經理及電話。 分包專項工程內容 填寫內容：專項工程特點、擬開始施工日期 分包施工單位項目安全生產管理人員 職務職責 姓 名 執(zhí)業(yè)資格 (技術職稱 )及證書編號、安全生產考核合格證編號 監(jiān)管狀況 項目經理 項目技術負責人 專職安全員 分包施工單位項目特種作業(yè)人員配備 崗位 姓 名 上崗證及證書編號 年檢情況 總包施工單位 與分包專項工程的施工分包合同簽訂情況 向分包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費用情況 向分包施工單位提供有關資料的情況 文件資料內容（按規(guī)定內容） 接受單位 （ 1） （ 2） （ 3） （ 4） （ 5） 向分包施工單位進行安全生產交底的情況 對分包施工單位的安全生產監(jiān)控和管理措施的制定和落實情況 分包施工單位 分包專項工程安全生產專項資金使用計劃、安全生產投入及制定保證措施的情況 分包專項工程安全生產教育培訓計劃的制定及按 計劃執(zhí)行情況 分包專項工程安全防護用具、用品配置計劃的制定及執(zhí)行情況 分包專項工程施工方案的編審情況 注：表一至表二如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。 建設單位對開工安全 生產條件自評意見 評價責任人 簽章 年 月 日 注：表一至表四如填寫不下，可列續(xù)表或另附件說明。 工程項目開工安全生產條件審查建設單位送審表 工程項目： （表二） 建設單位 辦理施工圖設計文件審查情況 組織圖紙會審、設計交底、設計變更工作情況 設計單位對安全施 工提出要求和建議的情況 委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全生產監(jiān)理責任情況