【正文】 審批意見 審核人： 公 章 年 月 日 21 附表 3 新收訓(xùn)聾兒 /貧困聾兒救助 /家長培訓(xùn)登記表 聾兒 姓名 性 別 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 漢族 □少數(shù)民族 家長姓名 身份證號碼 聯(lián)系方式 宅電 手機(jī) 是否接受家長培訓(xùn) □ 是 □否 接受培訓(xùn)次數(shù) 次 家庭經(jīng)濟(jì)狀況 □ 家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障 □ 農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟(jì)金 □ 家庭經(jīng)濟(jì)困難 □ 以上三項(xiàng)都不是 康復(fù)訓(xùn)練（指導(dǎo)） 機(jī)構(gòu)名稱 省 市 縣 （單位） □ 機(jī)構(gòu)訓(xùn)練 □家庭訓(xùn)練 通訊地址 郵政編碼 進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)間 年 月 日 耳聾原因 □ 遺傳 □先天 □疾病 □藥物中毒 □孕期因素 □ 產(chǎn)期因素 □熱輻射損傷（桑拿、睡熱炕等） □原因不明 聽力損失情況 左耳 分貝 □純音 □腦干 □多頻 右耳 分貝 □純音 □腦干 □多頻 聽力殘疾分級 □ 聽殘一級（≥ 91dBHL） □聽殘二 級（ 81— 90 dBHL） □ 聽殘三級（ 61— 80 dBHL） □聽殘四級（ 41— 60 dBHL） 聽力補(bǔ)償措施 □ 配戴助聽器 □植入人工耳蝸 聽力補(bǔ)償效果 □ 最適 □適合 □較適 □看話 是否接受國家 對貧困聾兒 進(jìn)行專項(xiàng)救助 □ 是 □否 （如選擇“是”，請繼續(xù)填寫） 接受救助項(xiàng)目 □ 助聽器配戴 □補(bǔ)貼康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費(fèi) 22 附表 4 貧困聾兒救助卡 封面： 封二： 救助卡使用范圍 救助對象： 家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障、農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟(jì)金、家庭經(jīng)濟(jì)困難的新收訓(xùn)貧困聾兒。 二、實(shí)施范圍 在“十一五”期間開展精神病防治康復(fù)工作市縣中（除北京、天津、上海、浙江、廣東、西藏 6 省、自治區(qū)、直轄市外），選擇 700個(gè)縣（市、 區(qū)）（以下簡稱縣），采取“醫(yī)療救助卡”的方式，連續(xù)五年每年為每縣的 100 名貧困精神病患者提供基本治療藥品。 (二 )衛(wèi)生行政部門 協(xié)助殘聯(lián)制定項(xiàng)目實(shí)施方案，確定項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院。 縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)將《貧困精神病患者免費(fèi)服藥醫(yī)療救助項(xiàng)目申請審批表》保留并存檔。定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)將患者每次領(lǐng)藥的種類、劑量、費(fèi)用記入患者本人的“醫(yī)療救助卡”。各地要注意加強(qiáng)精神病人服藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測，避免產(chǎn)生副作用和藥物中毒現(xiàn)象，要建立專門的醫(yī)療質(zhì)量保障機(jī)制，明確責(zé)任人，及時(shí)處理患者的藥物不良反應(yīng)。 32 附表 2 貧困精神病患者免費(fèi)服藥醫(yī)療救助項(xiàng)目申請審批表 省 市 2020－ 2020 年度 姓名 性別 男 □ 女 □ 民族 出生 年月 身份 證號 聯(lián)系 電話 家庭 地址 郵政 編碼 疾病診斷 診斷機(jī)構(gòu) 名稱 監(jiān)護(hù)人姓名 與患者 關(guān)系 電 話 監(jiān)護(hù)人家庭地址 郵 編 家 庭經(jīng)濟(jì)狀況 最低生活保障線 □ □ □ 戶 口 類 別 農(nóng)業(yè)戶口 □ 非農(nóng)業(yè)戶口 □ 享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況 □ □ □ □ □ 個(gè)人或 監(jiān)護(hù)人 申 請 申請人： 年 月 日 居（村）委會 意見 審核人： 公 章 年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道 )殘聯(lián) 意見 審核人： 公 章 年 月 日 縣（市、區(qū)） 殘聯(lián)審批 意見 審核人： 公 章 年 月 日 注 ： 本表由申請人填寫，申請人為患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人。 殘疾人事業(yè)專項(xiàng)彩票公益金 貧困精神病患者 醫(yī) 療 救 助 卡 中國殘疾人聯(lián)合會制 36 第一頁： 省 市 縣 編號： 姓名 性別 年齡 電話 監(jiān)護(hù)人姓名 電話 家庭地址 疾病名稱 診斷醫(yī)院 就診醫(yī)院 核發(fā)單位： （蓋章） 核發(fā)人： 年 月 日 第二頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生簽名 37 第三頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 第四頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 38 第五頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 第六頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金 額 醫(yī)生 簽名 39 第七頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 第八頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 40 第九頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 第十頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 41 第十一頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 第十二頁： 20 年就診記錄 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 42 第十三頁： 日期 檢驗(yàn)、藥品及劑量數(shù)量 金額 醫(yī)生 簽名 合計(jì) 封三： 注意事項(xiàng) 1．本卡僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借； 2．本卡僅限指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用； 3．患者醫(yī)療救助資格每年審核 1 次，如持卡人不再屬于本項(xiàng)目救助對象，則取消其受助資格，不再享受本辦法規(guī)定的救助； 4．本卡請妥善保管，一旦遺失請及時(shí)向當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）殘聯(lián)和指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛失，凡原卡遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，均由本人自負(fù)。 四、 職責(zé)分工 （一）殘聯(lián) 制定項(xiàng)目實(shí)施方案，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的組織管理與 協(xié)調(diào)；確定救助對象；做好資金管理、項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)、資料收集和數(shù)據(jù)管理；對項(xiàng)目工作實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保項(xiàng)目的落實(shí)。 —— 確定項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院 協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門確定定點(diǎn)醫(yī)院，并與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂協(xié)議書。 —— 經(jīng)費(fèi)撥付 貧困患者醫(yī)療救助?？畹南?lián)軕?yīng)由項(xiàng)目執(zhí)行省提出申請，中國殘聯(lián)按上一年度任務(wù)指標(biāo)審核項(xiàng)目執(zhí)行省數(shù)據(jù)庫， 47 對于數(shù)據(jù)庫合格省份，由中國殘聯(lián)商請財(cái)政部同意后，將上一年度項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)下達(dá)省級財(cái)政部門，撥款文件抄送省級殘聯(lián)、當(dāng)?shù)刎?cái)政監(jiān)察專員辦事處。縣殘聯(lián)要與定點(diǎn)。 六、工作要求 —— 嚴(yán)格項(xiàng)目管理 各級殘聯(lián)要高度重視，與衛(wèi)生部門密切合作，共同做好項(xiàng)目組織和實(shí)施工作。 每份《殘疾人事業(yè)專項(xiàng)彩票公益金貧 困精神病患者醫(yī)療救助項(xiàng)目住院通知單》限 1 名救助對象，一次使用，半年內(nèi)有效。 —— 省級殘聯(lián) 負(fù)責(zé)本省項(xiàng)目實(shí)施的組織管理與協(xié)調(diào)；協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門，制定本省項(xiàng)目實(shí)施方案和資金分配使用方案；根據(jù)國家下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)確定項(xiàng)目實(shí)施縣；協(xié)調(diào)解決項(xiàng)目實(shí)施中本省出現(xiàn)的問題；上報(bào)項(xiàng)目實(shí)施情況，建立并完善本級項(xiàng)目管理數(shù)據(jù)庫； 指導(dǎo)項(xiàng)目縣制定 項(xiàng)目實(shí)施方案 及相關(guān)制度 ； 監(jiān)督檢查項(xiàng)目實(shí)施縣項(xiàng)目執(zhí)行情況 。 一、 任務(wù)目標(biāo) 為 3 萬名貧困精神病患者提供免費(fèi)住院醫(yī)療。 本表及有關(guān)證明復(fù)印件由縣（市、區(qū)）殘聯(lián)存檔 。 —— 嚴(yán)格資金管理 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)必須專項(xiàng)管理、單獨(dú)建帳、?？顚Ｓ?。 —— 登記統(tǒng)計(jì) 項(xiàng)目執(zhí)行縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)組織定點(diǎn)醫(yī)院每年集中 29 填寫一次《貧困精神病患者免費(fèi)服藥登記表》（附表 4），于當(dāng)年 12月 15 日前上報(bào)至?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)，省（自治區(qū)、直轄市）殘聯(lián)于次年 1 月 15 日前匯總上報(bào)至中國殘聯(lián)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫。該卡每年審核 1 次，如持卡人不再屬于本辦法救助對象，則取消其受助資格，注銷“醫(yī)療救助卡”，不再享受 本辦法規(guī)定的救助。 （四）居（村）民委員會及監(jiān)護(hù)小組 協(xié)助做好貧困精神病患 27 者醫(yī)療救助的申請工作；督促患者服藥。符合上述條件者中，持有殘疾人證者優(yōu)先安排。 殘疾人事業(yè)專項(xiàng)彩票公益金 貧困聾兒 救 助 卡 中國殘疾人聯(lián)合會制 23 第一頁 _______省 _______市 ______縣 編號 : 第二頁 — 第十頁 中國殘聯(lián)專項(xiàng)彩票公益金貧困聾兒 20___年救助記錄 救助內(nèi)容 數(shù)量 /金額 日期 機(jī)構(gòu)簽字 監(jiān)護(hù)人簽字 備注 助聽器 (只 ) 電池 (塊 ) 耳模 (元 ) 康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)(元 ) 食宿費(fèi) 訓(xùn)練費(fèi) 助聽器檢測評估費(fèi) 教材費(fèi) 家長 培訓(xùn)費(fèi) 聾兒姓名 性 別 出生日期 民 族 家長姓名 身份證號碼 聯(lián)系方式 宅電 手機(jī) 項(xiàng)目定點(diǎn)聾兒康復(fù) 機(jī)構(gòu)名稱 通訊地址 郵政編碼 進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)間 年 月 日 聽力損失情況 左耳 分貝 □純音 □腦干 □多頻 右耳 分貝 □純音 □腦干 □多頻 項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián) （蓋章） 核發(fā)人： 年 月 日 24 封三： 注意事項(xiàng) 本卡僅限受助聾兒本人使用，不得轉(zhuǎn)借。 —— 登記統(tǒng)計(jì) 定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu) 將《新收訓(xùn)聾兒 /貧困聾兒救助 /家長培訓(xùn)登記表》上報(bào)項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)，由項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)審核后，逐級匯總上報(bào)至省（自治區(qū)、直轄市）殘聯(lián) 。 五、工作流程 —— 制定方案 項(xiàng)目地區(qū)殘聯(lián)要制定項(xiàng)目實(shí)施辦法； 選擇、上報(bào) 項(xiàng)目定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu) ，由省殘聯(lián)審核批準(zhǔn)。 二、受助對象 受助對象應(yīng)符合以下條件：（ 1）初次進(jìn)入項(xiàng)目定點(diǎn)聾兒康復(fù)機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練；（ 2）年齡不超過 6 周歲；