【正文】 ...........................................................................................................................................................................................................................................................................4雙相障礙治療建議...................................................................................................................................................................................................................................................................................................5特殊類型、人群與治療監(jiān)測(cè)................................................................................................................................................................................................6雙相障礙治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù).....................................................................7雙相障礙疾病管理....................................................................................................................................................................................................8參考文獻(xiàn)...............................................................................9附錄........................................................................................................................................................................................................ 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)內(nèi)容1級(jí)至少2項(xiàng)足夠樣本量的重復(fù)雙盲（DB）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），最好是安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（RCT），和/或高質(zhì)量的薈萃分析2級(jí)至少1項(xiàng)足夠樣本量的DBRCT，包含安慰劑或活性藥物對(duì)照組，和/或具有廣泛置信區(qū)間的薈萃分析3級(jí)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或病例報(bào)告或高質(zhì)量的回顧性研究4級(jí)專家建議/共識(shí)推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)推薦強(qiáng)度內(nèi)容A級(jí)優(yōu)先選擇1級(jí)證據(jù)+臨床支持，療效的安全性評(píng)價(jià)平衡B級(jí)建議選擇3級(jí)或以上的證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)平衡C級(jí)酌情選擇（證據(jù)不充分）4級(jí)或以上證據(jù)+臨床支持，療效和安全性評(píng)價(jià)不平衡D級(jí)不選擇1級(jí)或2級(jí)證據(jù)，但缺乏療效希望通過本《指南》的廣泛應(yīng)用為規(guī)范與治療雙相障礙給予正確指導(dǎo)，為優(yōu)化臨床診治、提高醫(yī)療質(zhì)量提供合理準(zhǔn)則。病程多形演變，發(fā)作性、循環(huán)往復(fù)性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足，并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。閾下雙相障礙的定義或標(biāo)準(zhǔn)因不同研究而異，可以歸類于診斷分類中未特定雙相障礙（bipolar disorder not otherwise specified，BPNOS）,美國兒童與青少年學(xué)會(huì)推薦閾下雙相障礙定義為不滿足躁狂/輕躁狂或混合發(fā)作的病程標(biāo)準(zhǔn)、或心境發(fā)作癥狀不典型。Goodwin等（1990）報(bào)道雙相l(xiāng)型患病率為l%，雙相l(xiāng)型與Ⅱ型合并為3%，若加上環(huán)性心境障礙則超過4%。2009年香港特區(qū)雙相譜系調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作和“軟”輕躁狂發(fā)作（癥狀僅持續(xù)1～3天）%、%%，雙相障礙I型、II型和“軟”%、%%（Lee等，2009）。也有學(xué)者提出，雙相障礙發(fā)病的高峰年齡在15～19歲。近年來，不同國家或地區(qū)公布的雙相障礙流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異原因在于調(diào)查方法、疾病定義和診斷工具等不同，譬如傳統(tǒng)雙相障礙范疇與廣義的雙相譜系障礙、定式精神科檢查與篩查量表等。有學(xué)者提出，具有環(huán)型人格、情感旺盛性人格特征(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙。20世紀(jì)50年代以來，隨著抗精神病藥應(yīng)用于精神科臨床和精神藥理學(xué)“里程碑”式的發(fā)展，特別是1960年代以來以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛使用，雙相障礙的防治水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。通過分析2005年1月至2007年12月美國某商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示，22360名兒童與青少年患者因雙相譜系障礙住院1次或門診2次及以上，但是在診斷后接受30天以上精神藥物治療的患者比例非常低，2005年、%、%%（Dusetzina等，2012）。2012年11月～2013年1月中國雙相障礙協(xié)作組在全國15家精神專科醫(yī)院和11家綜合醫(yī)院精神科開展雙相躁狂路徑調(diào)查（bipolar mania pathway survey, BIPAS），3906例雙相障礙患者接受調(diào)查，其中2828例患者為輕躁狂/躁狂或混合發(fā)作，1078例患者為抑郁發(fā)作。目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)很多遺傳標(biāo)記與雙相障礙關(guān)聯(lián)，其中4p14q36q28q212q213q31316p118p11q118q22221q222q1113等染色體易感位點(diǎn)與雙相障礙存在連鎖關(guān)系。迄今，已經(jīng)發(fā)表上千項(xiàng)有關(guān)雙相障礙候選基因的關(guān)聯(lián)研究結(jié)果、涉及的基因眾多，但往往受限于診斷不夠準(zhǔn)確、樣本量不夠大以及研究對(duì)象隨意納入等情況，結(jié)果無法重復(fù)，缺乏有效結(jié)論。DePeri等（2012）meta分析也支持雙相障礙與精神分裂癥之間腦結(jié)構(gòu)異常存在重疊，總體上二者的首發(fā)患者都表現(xiàn)灰質(zhì)和白質(zhì)體積減少、側(cè)腦室擴(kuò)大，并且雙相障礙患者白質(zhì)體積減少更明顯，而精神分裂癥患者灰質(zhì)體積減少和側(cè)腦室擴(kuò)大更明顯。由于中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)本身非常復(fù)雜，且各神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用也非常復(fù)雜，神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙與雙相障礙發(fā)病機(jī)制的關(guān)系尚待進(jìn)一步探究。新型抗抑郁藥如氨苯甲異喹（諾米芬辛，nomifensine）、安非他酮（bupropion）主要是阻斷DA的再攝??；選擇性突觸后DA受體激動(dòng)劑Piribedil能治療抑郁癥。鋰鹽及丙戊酸都能促進(jìn)腦內(nèi)谷氨酸釋放增加，興奮NMDA受體，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流。神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y, NPY）是一種含有36個(gè)氨基酸殘基的多肽，廣泛分布于哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，神經(jīng)肽Y除可收縮血管、升高血壓、參與食欲調(diào)節(jié)外，還與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。由于疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能改變，反又加重疾病本身，從而形成惡性循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者存在細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放活動(dòng)增加，未經(jīng)治療的雙相抑郁患者細(xì)胞內(nèi)的Ca2+水平明顯高于單相抑郁患者，但治療后雙相障礙患者的Ca2+水平與健康對(duì)照無差異，由此推斷認(rèn)為細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高可能是雙相障礙的狀態(tài)性標(biāo)志。神經(jīng)可塑性（neuroplasticity）或腦可塑性是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)上的可塑性，即在一定條件下CNS的結(jié)構(gòu)和功能可以形成一些有別于正常模式或特殊性的能力。病史采集中包括詢問既往史，起病誘因，病程特點(diǎn)，治療經(jīng)過，家族史，個(gè)人史等，應(yīng)當(dāng)綜合考慮和情感發(fā)作相關(guān)的軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀？是否每天且一天中大部分時(shí)間內(nèi)都存在？持續(xù)存在時(shí)間有多久？是否伴有精神病性癥狀？如有，要了解它們?cè)诓〕讨信c情感癥狀的消長(zhǎng)關(guān)系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)？有無自殺意念和行為或自傷、沖動(dòng)行為？其精神活動(dòng)與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)？既往發(fā)作情況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點(diǎn)對(duì)雙相障礙的診斷和處理尤為重要。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)常伴有焦慮癥狀，會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。腦電生理學(xué)檢查技術(shù)可通過檢測(cè)前額葉腦區(qū)血氧飽和度評(píng)估情緒而成為臨床測(cè)評(píng)熱點(diǎn)，事件相關(guān)電位檢查（ERP）已逐漸應(yīng)用到臨床，腦影像學(xué)檢查（大腦結(jié)構(gòu)成像、靜息態(tài)功能成像及任務(wù)態(tài)功能成像）特別在老年患者、共病酒精／精神活性物質(zhì)濫用患者、慢性病程患者、長(zhǎng)期聯(lián)合治療患者人群中應(yīng)開展使用。自由交談法的優(yōu)點(diǎn)在于交談氣氛自然，且有的患者為取得醫(yī)務(wù)人員對(duì)他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無保留地流露出來。門診檢查可縮短至20～30分鐘。兒童患者進(jìn)行精神檢查時(shí)，應(yīng)注意兒童特點(diǎn)，在陌生的環(huán)境中，患兒往往和醫(yī)生不能很好地接觸，或者不愿意深談自己體驗(yàn)，因而要掌握接觸兒童的技巧。交談內(nèi)容和心境體驗(yàn)相一致。（1）合作患者檢查一般描述：對(duì)意識(shí)狀態(tài)的描述是基礎(chǔ)。臨床工作中檢查者常只重視癥狀的有或無，錯(cuò)將因外界因素引起的短時(shí)相應(yīng)情緒反應(yīng)視為病態(tài)，而忽略病理性心境障礙常是缺乏外界因素的、并在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，因此容易造成誤診?？赏ㄟ^詢問諸如“有無特別的能力、大量的財(cái)富”等獲悉躁狂患者有無夸大妄想。輕中度躁狂患者自知力多數(shù)可保持完好?；颊邞n心忡忡、坐立不安，不斷地走動(dòng)、來回踱步、搓手、無目的動(dòng)作等。患者做什么(包括自理生活)都需別人催促或推他(她)一把，否則就根本不想動(dòng)。如詢問簡(jiǎn)單的癥狀如睡眠時(shí)間會(huì)占用寶貴的就診時(shí)間，或在就診即將結(jié)束的最后一分鐘發(fā)現(xiàn)還有重要的信息沒有闡明。躁狂病人往往有思維奔逸和隨境轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，交談中不能有效組織和表述中心意思，或表達(dá)過于膚淺。（3）文化認(rèn)同不同文化背景下對(duì)情緒癥狀的表述不盡相同。例如患者健康問卷PHQ9量表對(duì)華裔文化背景下的抑郁癥狀評(píng)估具有較好的信度和效度，有助于收集跨文化前提下的抑郁表現(xiàn)。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各種可能診斷，同時(shí)考慮了共病問題，需經(jīng)過專門培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。抑郁患者的自殺觀念常常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。另外評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)還包括自殺風(fēng)險(xiǎn)量表，藥物因素等。此外，還有人格測(cè)定等心理測(cè)評(píng)量表，作為診斷輔助工具。SCIDI/P的交談方式和診斷范圍適用于成人（18歲及以上），但如作輕微改動(dòng)后也可用于未成年人。總分表包括：①個(gè)體的一生是否曾患有SCIDI/P中所包含的任何一種軸I疾?。ɑ騼H以亞臨床水平存在）以及個(gè)體現(xiàn)在的表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分；②關(guān)于目前存在的特殊疾病或疾病亞型的評(píng)分；③顯示“主要診斷”；④DSMIV心理社會(huì)及環(huán)境問題檢查表（軸IV）以及總體功能評(píng)價(jià)量表（軸V），供臨床醫(yī)師記錄近1個(gè)月中個(gè)體社會(huì)功能最差時(shí)的狀況，這是獨(dú)立于診斷之外的內(nèi)容。CIDI按英文字母順序分為15節(jié)，其中與心境障礙有關(guān)的是E節(jié)抑郁障礙和惡劣心境障礙、F節(jié)躁狂與雙相障礙。如癥狀最近的呈現(xiàn)時(shí)間，也分6級(jí)：①最近2周內(nèi)；②2周～1個(gè)月；③1個(gè)月～6個(gè)月；④6個(gè)月～1年；⑤最近1年內(nèi)，但不知何時(shí)；⑥1年以內(nèi)。主要評(píng)定期包括現(xiàn)狀與本次發(fā)作；次要評(píng)定期包括過去的代表性發(fā)作和首次發(fā)病到本次發(fā)作前。在第一部分通過現(xiàn)病史和現(xiàn)場(chǎng)訪談?dòng)^察評(píng)定的癥狀主要用0分～3分級(jí)的四級(jí)與0分～6分的七級(jí)評(píng)分。量表分越高表示躁狂癥狀越嚴(yán)重。BRMS有11個(gè)條目，分0分～4分五級(jí)：0無該項(xiàng)癥狀或與患者正常時(shí)的水平相仿、1癥狀輕微、2中度、3較重、4嚴(yán)重。評(píng)定結(jié)果主要看①總分，一般的劃分線為：HDRS17項(xiàng)版本總分≥24分，可能有嚴(yán)重抑郁；≥17分，可能是輕或中度抑郁；≤7分，沒有抑郁癥狀；②7個(gè)因子分：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲滯、睡眠障礙和絕望感。目前尚無公認(rèn)的分界值和嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)。；～；～；?？紤]到使用14分為劃界分會(huì)導(dǎo)致部分雙相II障礙患者漏篩，因此推薦使用12分作為雙相障礙與單相抑郁障礙的篩查劃界分（、）。國內(nèi)12個(gè)中心的研究顯示中文版MDQ信效度較佳，區(qū)分雙相障礙與單相抑郁障礙的最佳劃界分為7分，與MDQ在美國精神科門診患者的研究一致。上述問卷具有快速、客觀的效果，可以排除外界的、主觀的因素的干擾，具有極大的優(yōu)越性。抑郁自評(píng)量表（SelfRating Depression Scale, SDS）是由Zung于1965年編制，應(yīng)用廣泛的抑郁癥狀自我測(cè)評(píng)工具之一，簡(jiǎn)便易用，主要用于抑郁癥狀的篩查。該量表由于包含軀體癥狀的條目比HDRS少，在反映抑郁癥狀的變化方面更敏感，被認(rèn)為治療學(xué)研究的最佳抑郁癥狀評(píng)定工具之一。BRMS判斷標(biāo)準(zhǔn)為0～5分無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀，22分以上有嚴(yán)重躁狂癥狀。一次評(píng)定約需10～20分鐘左右。SADS對(duì)全部癥狀具有定義與評(píng)分操作標(biāo)準(zhǔn)，因此經(jīng)過訓(xùn)練后評(píng)定沒有困難。評(píng)分員一般由經(jīng)過訓(xùn)練的精神科醫(yī)師擔(dān)任，～2小時(shí)?！?小時(shí)。評(píng)分方式大致有3種?；颊甙媾c非患者版在多數(shù)方面是一樣的，僅概述部分有輕微不同，并且在非患者版中使用簡(jiǎn)化的方法評(píng)估精神病性癥狀。但SCIDI/P不能用于有嚴(yán)重認(rèn)知缺陷、激越或嚴(yán)重精神癥狀的個(gè)體。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各項(xiàng)可能的診斷，同時(shí)考慮了共病問題，需經(jīng)過專門培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。注意識(shí)別是病程本