事故事件原因分析講義(完整版)
【正文】 ? 安排不妥使規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序難以使用 [二 ]可能的間接原因 管理因素 二、事故原因 [ ]因內(nèi)容不完善，使規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序不可執(zhí)行 G ? 自相矛盾的要求 ? 混亂含糊的格式 ? 每一步超過一個(gè)行為 ? 程序中無(wú)確認(rèn)步驟 ? 不準(zhǔn)確的步驟順序 ? 混亂模糊的指令 ? 技術(shù)性錯(cuò)誤 ? 過多的說(shuō)明 ? 潛在的情形沒有涵蓋 事故事件原因分析培訓(xùn) 44 事故事件原因分析方法 ⒁ 工作規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序 [ ]不適用 [ ]規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序強(qiáng)化措施不力 A ? 對(duì)工作沒有充分監(jiān)測(cè) ? 監(jiān)督知識(shí)不足 ? 強(qiáng)化不充分 ? 沒有修正不符合 [ ]規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序溝通傳達(dá)不力 J ? 給工作組分發(fā)不完全 ? 語(yǔ)言困難 ? 綜合培訓(xùn)不充分 ? 已經(jīng)過時(shí)的規(guī)程 /政策 /標(biāo)準(zhǔn) /程序仍然在使用 [二 ]可能的間接原因 管理因素 二、事故原因 [ ]其他原因 事故事件原因分析培訓(xùn) 45 事故事件原因分析方法 ⒂ 溝通 [ ]不適用 [ ]同事間水平溝通不完善 J [ ]上下級(jí)間垂直溝通不完善 J [ ]不同部門間溝通不完善 J [ ]工作小組之間溝通不完善 J [ ]倒班班組之間溝通不完善 J [ ]通訊方法不完善 J [ ]通訊手段缺乏 J [ ]指令不準(zhǔn)確 J [二 ]可能的間接原因 管理因素 二、事故原因 [ ]工作變化沒有很好溝通 J [ ]安全和健康保護(hù)資料、規(guī)章制度和指導(dǎo)準(zhǔn)則沒有很好溝通 J [ ]沒有使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ) J [ ]沒有進(jìn)行查證和確認(rèn) J [ ]口頭指令過長(zhǎng) J [ ]講話相互干擾 J [ ]其他原因 事故事件原因分析培訓(xùn) 46 事故事件原因分析方法 ⑾ 工作計(jì)劃 [ ]不適用 [ ]工作計(jì)劃不嚴(yán)密 G [ ]預(yù)防性保養(yǎng)不足 G ? 調(diào)節(jié) /裝配 ? 清洗 /涂層 [ ]維修性保養(yǎng)欠缺 G ? 需要維修的信息傳遞 ? 工作計(jì)劃安排 ? 部件檢查 ? 部件更換 [ ]過渡磨損或破壞 G ? 使用計(jì)劃不當(dāng) ? 超期服役 ? 裝載不當(dāng) ? 未經(jīng)培訓(xùn)的人員使用 [二 ]可能的間接原因 管理因素 二、事故原因 ? 預(yù)防需求評(píng)估 ? 潤(rùn)滑 /維修 ? 使用錯(cuò)誤 [ ]有關(guān)參考資料或文件資料不足 G [ ]審核 /檢查 /監(jiān)視欠缺 O ? 無(wú)文件 ? 未明確整改條件 ? 整改措施不落實(shí) [ ]工作安置欠妥 C ? 沒有確定合適的人選 ? 沒有可用的合適人選 ? 沒有提供合適的人選 [ ]其他原因 事故事件原因分析培訓(xùn) 47 事故事件原因分析方法 二、原因分析 四、建議改善方案 五、參與調(diào)查人員 六、主管部門意見 七、整改行動(dòng) 八、回顧 事故事件原因分析培訓(xùn) 48 ? 時(shí)間： 2022年 1月 9日上午 ? 地點(diǎn)：焦化石油焦 ? 事件：鐵路線被石油焦、焦 ? 水覆蓋凍結(jié)嚴(yán)重，造 ? 成機(jī)車脫軌。糾正措施針對(duì)的是顯在 (已發(fā)現(xiàn) )的問題。 知標(biāo)本者 萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng) 不知標(biāo)本 是為妄行 — 《 素問 吊裝工具沒有設(shè)計(jì)、審批程序。 事故事件分析培訓(xùn)班 事故事件原因分析 安全環(huán)保處 2022年 2月 3日 事故事件原因分析培訓(xùn) 2 安全經(jīng)驗(yàn)分享 — 下車觀看倒車鏡 事故事件原因分析培訓(xùn) 3 交流提綱 ? 規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 ? 事故分類分級(jí)及調(diào)查主體 ? 事故事件原因分析方法 事故事件原因分析培訓(xùn) 4 4 不可控 可控 不安全行為 不安全狀態(tài) 死亡 重傷 輕傷害 未遂事件 規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)化 過程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化 ? 意義 ? 客觀需要 ? 發(fā)展的必經(jīng)之路 事故事件原因分析培訓(xùn) 5 ? 意義 ? 客觀需要 ? 發(fā)展的必經(jīng)之路 規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 結(jié)果管理向過程管理轉(zhuǎn)化 過程管理向前期預(yù)防轉(zhuǎn)化 類別 \年份 2022 2022 2022 2022 嚴(yán)重事故 0 0 0 0 一般事故 29 27 17 16 分享事件 20 14 19 13 事故事件原因分析培訓(xùn) 6 交流提綱 ? 規(guī)范事故管理的現(xiàn)實(shí)意義 ? 事故分類分級(jí)及調(diào)查主體 ? 事故事件原因分析方法 事故事件原因分析培訓(xùn) 7 ? 分級(jí) ? 分類 ? 調(diào)查主體 設(shè) 備 類 工程與承包商類 火災(zāi)、人身、交通 一般事故 嚴(yán)重事故 職能部門 基層單位 公司層面 事故分類分級(jí)及調(diào)查主體 生產(chǎn) 技術(shù)處 機(jī)動(dòng) 設(shè)備處 工程處 或主管部門 安全 環(huán)保處 生 產(chǎn) 類 分享事件 承包商 基層單位 基層單位 基層單位 聯(lián)合 調(diào)查組 事故事件原因分析培訓(xùn) 8 事故分類分級(jí)及調(diào)查主體 ? 考核 ? 考核內(nèi)容 ? 上報(bào) ? 調(diào)查分析 ? 處理 ? 考核范圍 ? 所有事故事件 ? 所有專業(yè) ? 全公司 ? 硬兌現(xiàn) 目前存在的主演問題： 沒有接受過較系統(tǒng)的事故調(diào)查培訓(xùn) 。 案例分析 — 事故事件原因分
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