【正文】 進行臨床評估的資格，達到醫(yī)院要求的資質(zhì)后有權(quán)對其檢查檢驗的結(jié)果發(fā)出書面報告，其檢查檢驗結(jié)果報告單是臨床醫(yī)師對患者進行臨床評估的重要依據(jù)，也是病歷中的重要內(nèi)容。4. 定義患者評估：是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟條件、疾病嚴重程度等做綜合評價，以指導下一步對患者的診斷和治療。醫(yī)務(wù)部、護理部、相關(guān)科室主任根據(jù)國家法律法規(guī)、地區(qū)相關(guān)規(guī)范及醫(yī)院現(xiàn)狀制訂患者評估與再評估制度，并經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審核批準后，培訓教育全院醫(yī)務(wù)人員。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的技術(shù)員不得單獨對患者進行臨床評估及發(fā)出檢查檢驗報告。門診患者每次掛號復(fù)診、治療時，醫(yī)務(wù)人員都要對患者進行再評估。初始醫(yī)療評估應(yīng)能夠確定患者的醫(yī)療需求，制訂診療計劃。相關(guān)專業(yè)人員完成相應(yīng)的評估后要與主管醫(yī)師及護士進行溝通，并制訂相應(yīng)的診療計劃。 （遵照《醫(yī)療工作溝通管理制度》），不得因為書寫評估或其他記錄而延誤患者的治療和搶救。 手術(shù)前麻醉評估： ：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進行術(shù)前麻醉評估。： 手術(shù)患者術(shù)后是否進出麻醉恢復(fù)室觀察由麻醉醫(yī)師決定。經(jīng)臨床醫(yī)師提出會診申請后由營養(yǎng)師進行營養(yǎng)專業(yè)評估，根據(jù)病情需要，營養(yǎng)師決定對患者進行營養(yǎng)再評估。營養(yǎng)高風險因素：較大手術(shù)前、后患者?！?分的疼痛患者及時報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，門診如果有7分以上疼痛患者應(yīng)及時安排優(yōu)先進行診療。心理醫(yī)師應(yīng)在受到邀請后72小時內(nèi)完成評估，制訂心理咨詢或治療計劃。，并記錄在病歷中。： 醫(yī)院允許患者使用通過JCI認證醫(yī)院的臨床資料，如非JCI認證醫(yī)院，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗、影像檢查結(jié)果可互認，但必須是近30天內(nèi)的結(jié)果。如果科內(nèi)無法滿足患者需求時，應(yīng)及時請示醫(yī)務(wù)部和護理部，醫(yī)務(wù)部和護理部應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做出計劃和安排。 ├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛 中度痛 最痛 圖1 010 疼痛量表②WongBanker 面部表情量表該方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度的，疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜（見圖2）。無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛 圖2 不同程度疼痛的面部表情 ③FLACC評估量表該方法使用于3歲及以下、昏迷、無法表達的患者疼痛的評估（見圖3）。醫(yī)務(wù)部、護理部、JCI辦公室對所有新進員工在上崗前進行患者評估與再評估制度的培訓，對全院所有員工每年進行患者的評估與再評估制度培訓一次。符合資質(zhì)的外院的影像資料在30天內(nèi)的可以請醫(yī)學影像科進行會診，并根據(jù)會診資料發(fā)出報告。、責任護士/值班護士安排出院，并填寫《健康教育計劃單》中出院指導。相關(guān)的健康教育應(yīng)記錄在《健康教育計劃單》中。：護理人員對所有疼痛患者都要進行疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容的再評估，住院患者至出院為止，評估結(jié)果記錄在《疼痛護理記錄單》中。禁食、禁水三天及以上的患者。同時營養(yǎng)師在制訂和實施營養(yǎng)治療計劃時要與主管醫(yī)師進行溝通。患者進、出麻醉恢復(fù)室的時間應(yīng)有記錄，詳見《麻醉恢復(fù)記錄單》。麻醉醫(yī)師要在麻醉談話前完成，填寫《術(shù)前訪視記錄單》，制訂麻醉計劃，填寫好的表格應(yīng)存放在病歷中。—《手術(shù)通知單》，手術(shù)通知單必須有患者姓名、出生日期、性別、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等。，并在病歷中有記錄。所有評估結(jié)果及護理措施記錄在相應(yīng)的護理記錄單中。對患者的體格檢查應(yīng)全面、細致、描寫準確，內(nèi)容真實可靠。：門診護士對當日門診手術(shù)患者進行生命體征評估，門診手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)巡回護士對術(shù)前診斷、麻醉方式、手腕帶、手術(shù)部位標識、過敏史、術(shù)野皮膚準備、手術(shù)及有創(chuàng)檢查操作知情同意書、