【正文】 適劑量） ? 藥物的治療要適度 ? 注意藥物對(duì)老年人其他疾病的影響 ? 提高老年人的用藥依從性 15 常用心腦血管藥物 1. 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 2. 老年人用藥特點(diǎn) 3. 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 4. 老年高血壓的藥物治療 5. 老年心房顫動(dòng)患者的抗心律失常藥物維持 6. 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 7. 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 8. 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 16 下肢動(dòng)脈硬化 冠狀動(dòng)脈硬化 腎動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn) 腸系膜動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈硬化 上肢動(dòng)脈硬化 17 顱內(nèi)動(dòng)脈硬化 我國(guó)腦卒中呈現(xiàn)高患病率和高致殘率的特點(diǎn) 18 7 0 0 2 0 0 4 2 0 5 0 0 2 5 0 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0 7 0 0 8 0 0 腦 卒 中 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 肺 心 病 風(fēng) 心 病 《 中國(guó)心血管疾病報(bào)告 2022》 患病人數(shù) 北美 3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率 2030% 北京 西歐 60歲以上人群發(fā)病率 20% Heart 2022。攝入 240 mL柚子汁使阿托伐他汀 AUC增加 37% 他汀類(lèi)藥物與其他藥物的相互作用 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的藥物治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 44 45 超過(guò) 50%的中國(guó)老年人患高血壓 老年人約占高血壓患者總數(shù)的一半 趙秀麗等 .中華醫(yī)學(xué)雜志 .2022。 餐后低血壓（早餐后出現(xiàn)，最低收縮壓在 80mmHg，持續(xù)時(shí)間大約 2小時(shí)） 早餐后嗜睡原因？ 早餐后低血壓的原因？ 存在餐后低血壓的高血壓患者還能降壓?jiǎn)幔? 餐后低血壓患者如何調(diào)整降壓藥物？ 病例 4：?jiǎn)? 題 86 病例 4：治療經(jīng)過(guò) 87 病例 4： 3周后動(dòng)態(tài)血壓 88 全天整體回升，仍有早餐后低血壓 時(shí)間特點(diǎn)同入院，但程度減輕 病例 4：結(jié)論 ? 早餐后嗜睡與餐后低血壓有關(guān) ? 早餐后低血壓的主要原因：進(jìn)餐和降壓藥 ? 調(diào)整藥物前后均存在早餐后低血壓 ? 降壓藥物推遲后早餐后低血壓程度減輕 ? 治療老年高血壓要兼顧高血壓和低血壓時(shí)段 ? 避開(kāi)低血壓時(shí)段服用降壓藥物 ? 選擇藥物代謝動(dòng)力學(xué)與血壓規(guī)律匹配的降壓藥 89 一． 老年患者心腦血管疾病特點(diǎn) 二． 老年人用藥特點(diǎn) 三． 老年冠心病、腦卒中及其他部位動(dòng)脈硬化的抗栓及調(diào)脂治療 四． 老年高血壓的治療 五． 老年心房顫動(dòng)患者抗心律失常藥物的維持 六． 老年短暫性腦缺血發(fā)作的診治 七． 心血管藥物相關(guān)的藥物間相互作用 八． 老年人長(zhǎng)期服藥注意事項(xiàng) 講座提綱 90 ? 人群患病率 12% ? 4050歲 % ? 80歲 515% ? 男性 女性 ? 我國(guó) 8001000萬(wàn) ? 未來(lái) 50年患病率翻一番 Miyasaka et al, Circulation 2022 房顫流行病學(xué) 91 老年人房顫的常見(jiàn)誘因 92 ? 高血壓 ? 心肌缺血 ? 心力衰竭 ? 嚴(yán)重感染 ? 外科手術(shù) ? 甲狀腺功能亢進(jìn) 房顫嚴(yán)重并發(fā)癥 卒中 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 5倍 1/5的卒中源于房顫 Wolf PA et al, Arch Int Med 1987. 房顫卒中患病率 房顫卒中的死亡率和致殘率高 年齡 93 老年房顫的治療策略 ? 控制心室率和預(yù)防卒中貫穿全過(guò)程 ? 控制心室率常用藥物 ? β 阻滯劑 ? 地高辛 ? 硫氮卓酮、維拉帕米 ? 胺碘酮 ? 口服抗凝藥物 ? 華法令 ? 新型口服抗凝藥 ? 阿哌沙班、立伐沙班、達(dá)吡加群 ? 有條件者盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律 ? 藥物轉(zhuǎn)復(fù) ? 胺碘酮 ? 普羅帕酮 ? 伊布列特 ? 電轉(zhuǎn)復(fù) ? 房顫射頻消融術(shù) 94 用于預(yù)防房顫患者卒中的口服抗凝藥 ? 代表藥物 ? 華法令 ? 缺點(diǎn) ? 需監(jiān)測(cè) INR調(diào)整劑量 ? 目標(biāo) INR ? 70歲 ： 23 ? ≥70 歲 ： ? 代表藥物 ? 利伐沙班 ? 阿派沙班 ? 達(dá)吡加群 ? 優(yōu)點(diǎn) ? 服用方便 ? 不需監(jiān)測(cè) INR ? 注意 ? 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)房顫適應(yīng)癥 95 維生素 K拮抗劑 新型口服抗凝劑 華法林使用注意事項(xiàng) ? 用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè) INR， PT（應(yīng)保持 25— 30秒），凝血因子 Ⅱ 活性至少為正常值的 25%40%，并嚴(yán)密觀察是否有口腔黏膜、鼻腔粘膜或皮下出血 ? 療程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)及肝腎功能 ? 應(yīng)隨訪(fǎng)檢查大便潛血或尿潛血等 ? 患者用藥教育 我院華法林案例二 ? 89歲 男 ? 既往史與用藥史：發(fā)現(xiàn)高血壓病四余年，自服藥物，血壓控制可，發(fā)現(xiàn)房顫病史四余年，服用地高辛，拜阿司匹林 ? 大約 20余天前出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促，遂至蘇州市某院求診，給予利尿、改善循環(huán)、抗凝、控制血壓、抗肺部感染等治療后癥狀緩解，于四天前患者訴左下肢疼痛，伴腫脹，左下肢血腫 ? 急診凝血系列： 凝血酶原時(shí)間， 120秒 ，部分凝血活酶時(shí)間， 秒，凝血酶時(shí)間， ，抗凝血酶 III， % 。 老年房顫患者常用抗心律失常藥物 104 105 注 : Ⅰna : 快鈉內(nèi)流 。 胺碘酮使用注意事項(xiàng) ? 用藥隨訪(fǎng) 服藥第一年應(yīng) 3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無(wú)副作用發(fā)生；此后每 6個(gè)月就診一次。 + 表示作用強(qiáng) 有明顯協(xié)同作用 每種藥物均減小劑量 服用期間密切監(jiān)測(cè) 抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用 106 心動(dòng)過(guò)緩 心律失常 低血壓 心衰 抗心律失常藥物常見(jiàn)心血管副作用 107 108 常用抗心律失常藥維持量及心外副作用 服抗心律失常藥物患者的隨訪(fǎng) ? 第 1年： 1次 /3月 ? 第 2年： 1次 /6月 ? 隨訪(fǎng)內(nèi)容：病史、查體、心電圖、肝腎功、電解質(zhì) ? 服胺碘酮者 : 需增加甲功、肺功、胸片（必要時(shí)肺部 CT ） 109 病例 5：房顫患者抗心律失常的維持治療 ? 男性， 85歲 ? 發(fā)作性胸悶憋氣 7月余，加重 5h ? 心電圖：心率 40次 /分 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 心肌酶正常 ? 既往史 ? 冠心病 陳舊性心肌梗死 PCI術(shù)后 ? 心律失常 陣發(fā)房顫 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 ? 胺碘酮治療后房顫轉(zhuǎn)復(fù)，改維持量出院 ? 高血壓病 1級(jí) 高危 110 病例 5：入院心電圖 111 心率慢的原因？ 病例 5：討論 112 病例 5：病史 ? 每日一次 胺碘酮出院醫(yī)囑 實(shí)際服用劑量 ? 每日三次 出院后服用胺碘酮總量共 6g 3倍 于出院醫(yī)囑 113 病例 5：停胺碘酮后心率變化 114 115 病例 5:停胺碘酮 1月后心電圖 病例 5：結(jié)論 116 本例因誤讀說(shuō)明書(shū)服用胺碘酮過(guò)量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩 服胺碘酮注意事項(xiàng) 胺碘酮使用注意事項(xiàng) ? 200mg/d相當(dāng)于 75mg有機(jī)碘 — 甲狀腺 ? 肺損害最嚴(yán)重。 華法林使用注意事項(xiàng) ? 華法林鈉治療期間進(jìn)食含維生素 K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定 。18(3):201202. 中國(guó)南方、北方地區(qū)每天的食 鹽攝 入量分 別 高出 WHO標(biāo) 準(zhǔn)的 ！而老年人由于味 覺(jué) 退化， 鹽 的 攝 入量更高！ INTERSALT研究研究了食鹽攝入量