【正文】 初起證候 表熱證：發(fā)熱重，惡寒輕，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù) 表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身疼，無汗，咳嗽痰稀，舌質(zhì)正常苔薄白，脈浮緊 初起治法 辛涼解表 辛溫解表 2．溫疫的概念 是指溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疫病，也就是指溫病中具有強(qiáng)烈傳染性并引起流行的一類疾病 《辭源》： “ 瘟，疫病。主要介紹溫病學(xué)和溫病的概念、病因與發(fā)病、溫病辨證、常用診法、防治方法 ? 各論 —溫病證治。 ” 創(chuàng)立 “ 癘氣 ” 病因?qū)W說 ，制定了新的治療方法，所著《溫疫論》為 首部溫病學(xué)專著 ，成為 溫疫學(xué)派 的代表性人物 ? 病因 —自然界里一種特異的致病物質(zhì) —癘氣（雜氣、戾氣） “ 溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感 ” ； “ 牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病。 ” 第一章 緒論 ? 侵入途徑 —認(rèn)為戾氣感人， 從口鼻而入 ，與傷寒之邪由表入里者不同 ? 病變部位 —認(rèn)為其內(nèi)不在臟腑，外不在體表經(jīng)絡(luò)，即 半表半里，膜原是也 ，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九傳之說 ? 治療 —以 驅(qū)邪為第一要義 ，法宜 疏利透達(dá) 膜原之邪，使其潰散，速離膜原，然后在依據(jù)證情，因證施方。常見溫病具體證治，病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷、辨證論治、對癥處理、預(yù)防與調(diào)攝 ? 附篇 —參考原著。人或牲畜家禽所生的急性傳染病。長夏之季，氣溫猶高，濕氣蒸騰，加之此時雨水較多，濕氣偏重，故易形成濕熱病邪－ 濕溫 病位以中焦脾胃為主 薛生白： “ 濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。 頭身困重，脘痞，苔膩 第四章 溫病的辨證 （ 5）治療原則 立法宣泄肺衛(wèi)，治以辛涼透表 葉天士： “ 在衛(wèi)汗之可也 ” 華岫云： “ 辛涼開肺便是汗劑 ” 注意事項 ? 辨清證候類型，區(qū)分病邪性質(zhì)，采用不同的解表法 ? 慎用發(fā)散風(fēng)寒之辛溫解表劑 ? 不宜早用、過用苦寒直折，清泄里熱之品 ? 適可而止 第四章 溫病的辨證 2．氣分證 病邪入里，影響人體氣的生理活動所產(chǎn)生的一類證候。 發(fā)熱汗出不解、口渴不欲多飲、脘痞、苔黃滑膩、脈濡數(shù) 第四章 溫病的辨證 （ 5）氣分證的治療原則 清氣逐邪，泄熱保津 配合宣肺、清胃、攻下、解毒、開郁、化濕、利膽等法 葉天士： “ 到氣才可清氣 ” 第四章 溫病的辨證 3．營分證 營分證是指熱邪熾盛于營分、劫爍營陰，擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候類型，一般多見于溫病的極期或后期，證情危重 （ 1）受邪途徑 ①氣分之邪不解，進(jìn)而深入營分 ②營陰素虧，邪由肺衛(wèi)逆?zhèn)餍臓I ③溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣，直接侵入營分 ④邪伏營分，暗耗營陰而病發(fā)于營 第四章 溫病的辨證 （ 2）主癥及辨證要點 主癥：灼熱夜甚 ， 心煩不寐 ， 或時有譫語 ， 口干但不甚渴飲 ， 斑疹隱隱 ， 舌紅絳 ， 脈細(xì)數(shù) 辨證要點： 紅絳舌 ， 身熱夜甚 ， 心煩昏譫 （ 3） 病理及轉(zhuǎn)歸 病理要點： 熱灼營陰 ， 心神被擾 ；虛實夾雜；廣泛性病理改變 轉(zhuǎn)歸：失治誤治則邪傳血分 ， 病情加重 第四章 溫病的辨證 （ 4）常見證型 ①熱灼營陰： 熱灼營陰，熱擾心神。 ” 順傳 ? 一是指衛(wèi)、氣、營、血依次傳變 ? 二是指上焦肺衛(wèi)病邪下傳中焦陽明氣分 ,如葉天士： “ 蓋足經(jīng)順傳如太陽傳陽明 ” ? 三是指邪由肺傳胃腸 第四章 溫病的辨證 （ 2）有里達(dá)表 病邪由深出淺，向外透解的傳變，見于伏氣溫病，伏邪自里透出，病情逐漸減輕，是一種向愈的良好征象 （ 3）特殊傳變 不經(jīng)衛(wèi)分傳變，可直接即呈氣分證，營分證甚或血分證 證候交叉重疊，如衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病、氣營兩燔、氣血兩燔等 整個病程衛(wèi)氣營血界限不清，出現(xiàn)衛(wèi)氣營血同時受累，表里內(nèi)外兼并發(fā)病 第四章 溫病的辨證 二、三焦辨證 （一）三焦辨證的提出 三焦辨證是由吳鞠通創(chuàng)立的 衛(wèi)氣營血辨證，可以看出有以下不足之處 ? 缺乏明確的臟腑定位 ? 認(rèn)為其論述傳變不全面 ? 認(rèn)為其難以概括濕熱病機(jī) （二）三焦的生理概念 1. 是人體陽氣運(yùn)行的通道 第四章 溫病的辨證 《難經(jīng)六十六難》 “ 三焦者，原氣之別使也，主通行 三 氣，經(jīng)歷于五臟六腑 ” 《靈樞營衛(wèi)生會篇》： “ 上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆 ” “ 氣化三焦 ” 2．是人體水液運(yùn)行的通道 《靈樞五癃津液別篇》： “ 三焦出氣，以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液。用藥既不能太薄，也不能過于厚重，應(yīng)達(dá)到如衡器那樣平衡。若黃白相兼，則為表邪未盡，衛(wèi)氣同病的征象 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 黃苔的形成 ? 舌上皮內(nèi)的局灶感染 ， 有膿性炎癥細(xì)胞滲出 ，附著于延長的絲狀乳頭而使舌苔呈黃色 ? 舌局部微生物的產(chǎn)色作用也可能是黃苔形成機(jī)制之一 ? 還與發(fā)熱導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂 、 舌絲狀乳頭的增殖 、 口腔腺體分泌異常等有關(guān) 臨床觀察證實 ， 黃苔的病種分布以炎癥感染為最多 ， 與發(fā)熱有較密切的關(guān)系 ， 此類患者均有實邪 ， 而機(jī)體的抗病能力較強(qiáng) 第五章 常用診法 （ 3）灰苔 干燥：陽明腑實 ， 熱結(jié)陰傷 （ 灰厚焦燥起芒刺 ，由黃苔轉(zhuǎn)來 ） 急下存陰 粘膩：溫病兼挾痰濕內(nèi)阻 —清熱化濕 ， 芳香化濁 滑苔：灰苔滿布 ， 光滑多津 —屬陽虛有寒 — 溫陽化濕 （ 4）黑苔 潤： ? 遍舌黑潤 —挾痰濕 ? 黑苔滑潤 —舌質(zhì)不紅 濕溫后期 ， 濕從寒化 ，陰寒內(nèi)盛 第五章 常用診法 燥： ? 黑苔焦燥起刺 ， 質(zhì)地干澀蒼老 —陽明腑實 ，腎陰耗竭 ? 黑苔干燥甚或焦枯 —腎陰耗竭 ? 舌苔干黑 ， 舌淡白無華 —濕溫后期 ， 濕隨熱化 ， 傷絡(luò)動血 ， 氣隨血脫 熱盛傷陰者居多 ， 一般而言 ， 凡黑苔焦燥 ， 厚而起刺者為腑實陰傷；薄而枯萎者 ， 為真陰耗竭；滑潤的多挾痰濁內(nèi)伏 ， 或由濕溫轉(zhuǎn)化為寒濕的征象 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 在熱性病中出現(xiàn)黑苔是由于舌絲狀乳頭角質(zhì)突起過長 ， 呈細(xì)毛狀 ， 在機(jī)體內(nèi)在因子與外來因子 ， 如高熱 、 脫水 、 炎癥 、 毒素刺激 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸功能失調(diào) 、 霉菌及產(chǎn)色微生物的增殖 、 血色素及蛋白的碎屑分解產(chǎn)物等共同作用下而呈現(xiàn)黑色 經(jīng)臨床觀察 ， 部分黑苔患者的預(yù)后較差 ， 但也有一部分不屬于危重病例 ， 其中有的可以獲得痊愈 ， 有的屬慢性病 第五章 常用診法 (1)紅舌 舌尖紅赤起刺 心火上炎 實 舌紅有裂紋或舌上有紅點 心營熱毒極盛 鏡面舌 光紅柔嫩，看似潮濕，捫之干燥 溫 病后期，胃陰大傷 虛 淡紅而干，其色不榮 氣陰氣血兩虧 溫病后 期（濕溫） 第五章 常用診法 (2)絳舌 純絳鮮澤－熱入心包－清心豁痰 實 絳而干燥－熱邪入營－清營邪熱 光亮如鏡－胃陰衰亡－甘寒濡潤 虛 不鮮干枯而萎－腎陰耗竭－大劑滋填腎陰 還應(yīng)察其有苔無苔：兼有黃苔者為氣分之邪未盡，上罩有粘膩或霉醬苔垢者，則為兼痰濁或穢濁氣 第五章 常用診法 現(xiàn)代研究 紅絳舌的形成與舌部的炎癥 ， 粘膜固有層毛細(xì)血管增生 、 充血 、 擴(kuò)張等有關(guān) 。 “ 熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經(jīng)之血皆走其地也。調(diào)經(jīng)論》： “ 上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。營衛(wèi)生會篇》： “ 故奪血者無汗 ” 第五章 常用診法 （ 2）時有汗出 隨熱勢起伏而時有汗出，汗出熱減，但繼而復(fù)熱，多為濕熱郁蒸所致 （ 3）大汗 氣分熱熾逼迫津液外泄 亡陰脫變 《靈樞》 “ 津脫者，腠理開，汗大泄 ” 氣脫陽亡 第五章 常用診法 （ 4）戰(zhàn)汗 邪氣留連氣分，邪正相搏，正氣奮起鼓邪外出，而出現(xiàn)戰(zhàn)慄、高熱、全身汗出的表現(xiàn) 戴北山： “ 戰(zhàn)則邪正相爭，汗則逐邪出。宣表化濕 。 葉： “ 熱從濕中而起 ， 濕不去則熱不除也 。 第六章 溫病的治療 祛濕法常與清熱 、 利膽 、 消導(dǎo) 、 理氣等法配合使用 運(yùn)用祛濕法注意點： ? 辨別濕邪所在部位 ? 權(quán)衡濕熱的偏重 ? 如果濕邪已從燥化 ， 即不可再用 ? 陰虧者慎用 討論題 ? 燥濕泄熱法與宣氣化濕法有何區(qū)別？ ? 宣氣化濕與宣表化濕有何異同？ 第六章 溫病的治療 （六）清營涼血法 以寒涼藥物清解營血分邪熱的方法 清營法 清營泄熱，滋養(yǎng)營陰；涼血法 涼血、泄火解毒、散血、養(yǎng)陰 抗感染、抗炎、抗毒、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性、增加外周血管血流量、改善微循環(huán)、抗血栓形成、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等方面的作用 溫病熱入營血證 第六章 溫病的治療 ?以清涼透泄的藥物清透營分熱邪的治法 ?營分證 ?清營湯 ?注意 “ 透熱轉(zhuǎn)氣 ” ，勿濫用滋膩，葉天士：“ 先清營熱，勿得滋膩為穩(wěn)。 吳鞠通 “ 以補(bǔ)陰之品為退熱之用 ” ? 養(yǎng)陰以助透邪：即 “ 養(yǎng)陰托邪 ” ? 養(yǎng)陰以潤下：即 “ 增水行舟 ” ? 補(bǔ)陰以斂陽：即 “ 陰復(fù)則陽留 ” 補(bǔ)充水分 、 多種營養(yǎng)素及電解質(zhì)；抑制病原體 ， 或?qū)?（ 中和 ） 其毒素；調(diào)節(jié)機(jī)體反應(yīng) ，提高機(jī)體免疫力 ， 促進(jìn)損傷修復(fù)；并有興奮腎上腺皮質(zhì)功能 ， 改善毛細(xì)血管通透性 ， 改善微循環(huán) ， 防治血管內(nèi)彌散性凝血 ， 促進(jìn)腸胃蠕動 ，調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能等作用 邪熱漸解 ， 陰液受損證 第六章 溫病的治療 ?甘涼濡潤之品，滋養(yǎng)肺胃津液。 即潤下法 ， 亦稱 “ 增水行舟法 ” ?津枯腸燥證 ?增液湯 ?運(yùn)用要點 : ? 本法應(yīng)與陽明腑實證區(qū)別 ， 亦應(yīng)注意是否兼有陽明腑實者 。 ” ? 不宜早用 葉天士： “ 邪未入血分，慎勿用血藥，以滋膩難散。 吳鞠通： “ 蓋肺主一身之氣 ， 氣化則濕亦化也 。故使用解表法要中病即止，不可過劑，否則傷津耗氣 討論題 ？ ？是否需要發(fā)汗？ 、誤汗？ 第六章 溫病的治療 （二）清氣法 運(yùn)用寒涼藥物清泄氣分邪熱的一種方法 “ 熱者寒之 ”“ 溫者清之 ” 清氣泄火，宣暢氣機(jī)。 ” 身為熱動不安，謂之躁 第五章 常用診法 （ 2）神昏譫語 神志不清，意識喪失，語無倫次 病在血分－營熱擾心；血熱擾心；熱陷心包 病在氣分－熱結(jié)腸腑，胃熱擾心 （ 3）神志昏蒙 意識模糊，時清時昧，似醒似昧，時有譫語 氣分濕熱釀痰蒙蔽心包，擾及心神 第五章 常用診法 （ 4）昏憒不語 意識完全喪失，沉迷不語。 ” 暑熱熾盛，氣隨汗泄，腠理空疏 第五章 常用診法 （ 2）寒熱往來 發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，往來起伏如瘧狀，為熱郁少陽，樞機(jī)不利 何廉臣： “ 寒已而熱，熱已而汗，寒熱往來者，少陽也。 ” 陳光淞： “ 煬灶減薪 ， 去其壅塞 ， 則光焰自透 ” 第五章 常用診法 ? 不可妄用滋補(bǔ) 、 升提之品 4． 辨斑疹的輕重順逆 順證－色紅不深 ， 形態(tài)松浮 、 郎潤 ， 分布稀疏 、均勻者為毒輕邪淺 ， 透后熱勢漸退 ， 神志清寧 ，為邪毒外達(dá) ， 外解里和之象 逆證－色深紅紫絳甚至色黑 ， 形態(tài)緊束有根 ，分布稠密成片 ， 為毒重邪深 ， 或發(fā)出不齊 ， 或剛出即隱 ， 透發(fā)后熱不退 ， 反見神昏 、 肢厥 ，脈伏者為正不勝邪 ， 毒火內(nèi)陷 ， 證屬危重 第五章 常用診法 （二）辨白陪 形態(tài)：白陪是濕熱病邪留戀氣分、蘊(yùn)釀淹滯、郁蒸衛(wèi)表外發(fā)于皮膚的細(xì)小白色泡疹，形如粟米，內(nèi)含漿液而呈晶瑩透亮的疹子，高于皮膚，撫之礙手，多見于頸、胸、腹等不，四肢少見，消退時有皮屑脫落 形成機(jī)理：濕熱在氣分郁阻，蘊(yùn)蒸于肺衛(wèi)，失于開泄（外泄）所致。 當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后 ， 隨著舌黏膜上皮病變恢復(fù)正常 ， 紅絳舌也