【正文】 果糖 +NADH+H+ （ 輔酶 Ⅰ ） （還原型輔酶 Ⅰ ） 多元醇途徑活性增高的后果 ? 組織（如晶體）中滲透壓改變 ? 改變吡啶核苷酸氧化還原狀態(tài)，使 NADH/NAD+比值升高 ? 消耗細(xì)胞內(nèi)肌醇，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)肌醇濃度下降 二乙酰甘油與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的生化機(jī)制 高血糖 葡萄糖代謝 二乙酰甘油等代謝產(chǎn)物 蛋白激酶 C 血管活性激素 血管通透性 血液流量改變 基底膜的合成 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 晚期糖化終末產(chǎn)物所引起的 病理變化 細(xì)胞外蛋白質(zhì)的交聯(lián) 與細(xì)胞受體的 交互反應(yīng) 促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出 基底膜自裝配功能紊亂 酶參與的基底膜更新功能下降 硫酸肝素蛋白多糖 (調(diào)控生長(zhǎng) )結(jié)合的親和力下降 釋放促進(jìn)生長(zhǎng)的細(xì)胞因子 刺激基質(zhì)的合成 細(xì)胞肥大 、 增生 內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)促凝血機(jī)制的改變 影響血管張力和血管口徑的因素 縮血管物質(zhì) 舒血管物質(zhì) 血液循環(huán)中 ?兒茶酚胺 (?1受體介導(dǎo) ) ?血清素 ?神經(jīng)肽 Y 血管壁局部產(chǎn)生 ?內(nèi)皮素 ?縮血管前列腺素樣物質(zhì) ?血管緊張素 II 血液循環(huán)中 ?兒茶酚胺 (?2受體介導(dǎo) ) ?胰島素 血管壁局部產(chǎn)生 ?一氧化氮 (內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒張因子， EDRF) ?前列環(huán)素 血液動(dòng)力學(xué)異常和血液流變學(xué)異常 引起糖尿病微血管病變的機(jī)制 微血管壓力及血流量升高 血液凝滯 性升高 組織損傷 微血管硬化 最大灌注量受限 自身調(diào)節(jié)能力下降 毛細(xì)血管壓升高 微血管血流阻力 ? 血液粘滯度升高 血小板敏感性提高 糖尿病引起的微循環(huán)功能及結(jié)構(gòu)變化 ?微血管結(jié)構(gòu)異常 ? 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 ? 基底膜電荷屏障特性改變，血漿蛋白從血管中漏出增加 ?血管收縮能力異常 ? 血管對(duì)縮血管物質(zhì)（如去甲腎上腺素）反應(yīng)過(guò)度，血管過(guò)度收縮 ? 血管對(duì)舒血管物質(zhì)（如乙酰膽堿）反應(yīng)降低，血管依賴內(nèi)皮細(xì)胞的舒張功能不足 ?血管活性介質(zhì)產(chǎn)生異常 ? 一氧化氮合成下降和（或）一氧化氮滅活增強(qiáng) ? 具有收縮血管功能的前列腺素生成增加 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床分類(lèi)（ 國(guó)內(nèi)： 1984） 背景型 I 有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn) II 有黃白色 “ 硬性滲出 ” 或并有出血斑 III 有白色 “ 軟性滲出 ” 或并有出血斑 增殖型 I 眼底有新生血管或并有玻璃體出血 II 眼底有新生血管和纖維增殖 III 眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng) 膜脫離 背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變 硬性滲出 小出血點(diǎn) 黃斑區(qū)病變－滲出性 滲出及瘢痕累及 黃斑區(qū)，患者的 視力可能受影響 缺血性黃斑病變 黃斑區(qū)水腫 增生性視網(wǎng)膜病變（ 1） 增生性視網(wǎng)膜病變（ 2） 視盤(pán)區(qū)可見(jiàn) 新生血管 增生性視網(wǎng)膜病變（ 3） 纖維增殖 糖尿病患者眼科檢查指南 什么時(shí)間進(jìn)行眼科檢查？ 作哪些檢查？ 確診后每年進(jìn)行一次 如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變 ， 則需要每半年進(jìn)行一次 如果患者有輕度早期的增殖性視網(wǎng)膜病變 ， 則需要每四個(gè)月進(jìn)行一次 如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺(jué)相關(guān)癥狀 ， 則需要立即進(jìn)行 視力 ?遠(yuǎn)距離視力 ?近距離視力 檢查瞳孔對(duì)光反射 ， 了解是否存在有相對(duì)的傳入障礙 擴(kuò)瞳后進(jìn)行眼底檢查 (青光眼患者禁忌擴(kuò)瞳 ) 眼科專家的檢查： 對(duì)虹膜區(qū) 、 前房 、 前房角及視網(wǎng)膜進(jìn)行裂隙燈檢查 間接眼底鏡 (單目鏡 ) 測(cè)定眼壓 糖尿病眼病的治療 綜合治療 嚴(yán)格控制血糖 控制血壓 控制血脂（尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持） 抗凝治療（不作為常規(guī)，擔(dān)心破裂出血） 專科藥物治療（導(dǎo)升明等，尚在研究中） 糖尿病眼病的治療 糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時(shí) ， 廣泛視網(wǎng)膜激光治療 的適應(yīng)癥為 ?中度到嚴(yán)重的視盤(pán)區(qū)新生血管形成 ?任何程度的視盤(pán)區(qū)新生血管形成 ， 并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血 ?任意地方出現(xiàn)的新生血管 ， 并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血 激光治療后的視網(wǎng)膜 糖尿病眼病的治療 黃斑病變激光治療的適應(yīng)癥： ? 黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起 500?范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚 ? 黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起 500?范圍內(nèi)有硬性滲出 ，并且伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚 ? 黃斑區(qū)中央起一個(gè)視盤(pán)直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于 1個(gè)視盤(pán)面積以上 糖尿病眼病的治療 在對(duì)視網(wǎng)膜剝脫進(jìn)行治療時(shí) ， 多采用玻璃體切除術(shù) ， 糖 尿病患者出現(xiàn)以下指征時(shí) ， 應(yīng)考慮進(jìn)行玻璃體切除術(shù)： ? 未得到清除的玻璃體出血 ? 黃斑區(qū)受到牽拉的視網(wǎng)膜剝脫 ? 活動(dòng)性終末期增殖性視網(wǎng)膜病變 ? 易導(dǎo)致?tīng)坷囊暰W(wǎng)膜剝脫 ? 黃斑前區(qū)出血 血壓血糖控制與接受激光治療的關(guān)系 —UKPDS 病情控制 需激光治療的視網(wǎng)膜病變 HbA1C ?1% ? 37% 血壓 ?10/5 mmHg ? 35% UKPDS