【正文】 腹直肌切口入腹，分離可能存在的腹腔粘連，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，確切處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，切除膽囊，縫合膽囊床，十二指腸上緣上 73cm縱形切開膽總管，取石鉗取膽總管結(jié)石，膽道鏡檢查取石，膽遣鏡檢查肝內(nèi)外膽管無結(jié)石后， 0術(shù)后腸粘連、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成、切口愈合不良等 。 ? 冰凍病理檢查同意書不需進(jìn)行冰凍病理檢查。 ? 1留置胃智 :留置。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。胃腸道無異常。從膽囊底部開始，距肝臟 1取出第 3杖膽總管結(jié)石后，膽道鏡經(jīng) 十二指腸乳頭順利進(jìn)入十二指腸，左右肝管及其分支未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。敷料清點(diǎn)情況 :紗布器械 2遍對數(shù)。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。5cm，膽囊及膽總管內(nèi)均可觸及結(jié)石，肝臟輕度腫脹，邊緣稍鈍，質(zhì)地中等，色譯呈淺墨綠色，表面光滑，全肝未觸及也塊。 ? 留置導(dǎo)管名稱及數(shù)量 (拔管時(shí)間 ） 膽總管 T型引流管 1根、溫氏孔旁腹腔引流管 1根。 ? 輸液 :每日輸液總量約 250OmI30OOml。維生素 Kl注射液 )肌注，每 8小時(shí)一次 。(4)注意肺部情況，防止肺部并發(fā)癥 。8 C176。腹腔引流管未引流出液體。胃腸遣功能己部分恢復(fù)，現(xiàn)腸鳴音還軟弱。無痰，無惡心及嘔吐，無高熱及寒戰(zhàn)。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作?？偰懠t素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主?，F(xiàn)腹腔引流管己拔除， T型管引流良好，切口甲級愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。 ? 建議 :近期清淡飲食， T型管周圍定期更換敷料，術(shù)后 1個(gè)月開始逐步夾閉 T型臂 (具體夾管方式已交待病人） ? 復(fù)診時(shí)間 :術(shù)后 2個(gè)月末院行 T管造影檢查，考慮能否拔除 T型智。 ? 手術(shù) (特殊診療 ):膽囊切除、膽總管探查 T管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。T型管周圍定期更換敷料，術(shù)后 1個(gè)月開始逐步共閉 T型管 (具體夾管方式已交待病人 )。 ? 該病歷檢查結(jié)果：單項(xiàng)否決 項(xiàng)； 缺陷 項(xiàng)， ? 共計(jì)扣分 分。 舉例： 認(rèn)真閱讀化驗(yàn)、分析檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并復(fù)查，予以針對性的治療 對策： 普遍存在。 重點(diǎn)不突出 ,無病情分析 ,尤其是出現(xiàn)病情變化時(shí) ,無診斷與相應(yīng)處理內(nèi)容 。 PaO2 , PaCO2 ,滯后 1天才診斷 ,才采取氣管切開等治療。 ,少數(shù)甚至沒有 。 診斷內(nèi)容與格式 病因診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷 舉例： 慢性支氣管炎 ——病因診斷 慢性阻塞性肺氣腫 ——病理解剖診斷 慢性肺源性心臟病 ——病理生理診斷 室性早博 肺心功能失代償期 —— 疾病分型與分期 肺性腦病 ——并發(fā)癥的診斷 齲齒 ——伴發(fā)疾病的診斷 診斷疾病的步驟： 搜集臨床資料 臨床經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)知識 分析、評價(jià)、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 對策：嚴(yán)謹(jǐn) +認(rèn)真 如臨深淵 如履薄冰 。 。 YB005255， 入院診斷，首次病程，病歷首頁，出院診斷相互不符 。 化驗(yàn)檢查與器械檢查陽性結(jié)果無記錄 。 漏診 舉例： YB901218，除主病外，漏診膽囊結(jié)石，腎囊腫，糖尿病，冠心病，尤其是住院期間發(fā)生心絞痛，經(jīng)及時(shí)治療而緩解。 ? 病歷評審員簽名： 日期： ? 首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者， 單項(xiàng)否決 ? 首次病程記錄未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成，單項(xiàng)否決 ? 患者在入院 48小時(shí)之內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄， 單項(xiàng)否決 ? 醫(yī)師未在接班后 24小時(shí)之內(nèi)完成交接班記錄或無交接班記錄， 單項(xiàng)否決 ? 24小時(shí)之內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（記轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室）， 單項(xiàng)否決 ? 對危重患者不按規(guī)定記錄病程， 單項(xiàng)否決 ? 疑難或危重病例無科主任或主（副）主任醫(yī)師查房記錄， 單項(xiàng)否決 ? 無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)藥應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體）， 單項(xiàng)否決 ? 特殊檢查、治療同意書無患者 /家屬及醫(yī)師簽字，單項(xiàng)否決 ? 乙類以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄， 單項(xiàng)否決 ? 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字（手術(shù)麻醉科）， 單項(xiàng)否決 ? 無麻醉記錄或回訪記錄（手術(shù)麻醉科）， 單項(xiàng)否決 ? 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽字， 單項(xiàng)否決 ? 手術(shù)記錄未在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成， 單項(xiàng)否決 ? 無手術(shù)記錄， 單項(xiàng)否決 ? 無死亡搶救記錄， 單項(xiàng)否決 ? 搶救記錄未在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成， 單項(xiàng)否決 ? 無委托書或委托書無委托人簽字， 單項(xiàng)否決 ? 術(shù)中改變術(shù)式或增加術(shù)式無同意書和（或）患者 /家屬簽字 ， 單項(xiàng)否決 ? 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字， 單項(xiàng)否決 ? 自動(dòng)出院或放棄治療無患者 /家屬簽字，單項(xiàng)否決 ? 操作無記錄， 5 ? 無術(shù)前小結(jié)記錄， 5 ? 無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄， 5搶救記錄無參加者的姓名或上級醫(yī)師意見， 3 ? 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷， 3 ? 治療檢查不當(dāng)， 5 ? 無術(shù)后病程記錄， 5 ? 無階段小結(jié)， 3 ? 無會(huì)診記錄單， 2 ? 更改重要醫(yī)囑無記錄說明， 3 ? 病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果，3 ? 異常檢查無分析、判斷、處理的記錄， 2 ? 未對治療中改變的藥物，治療方式進(jìn)行說明， 2 ? 重要治療未作記錄或記錄有缺陷， 2 ? 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄， 3術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房或術(shù)者查房記錄， 3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄， 3 ? 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1/項(xiàng) ? 缺出院（死亡）記錄， 單項(xiàng)否決 ? 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄， 單項(xiàng)否決 ? 產(chǎn)科無新生兒出院記錄及性別有誤， 單項(xiàng)否決 ? 出院記錄無主要診療過程記錄中內(nèi)容， 4 ? 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸記錄， 2 ? 死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與體溫單不符， 2 ? 死亡記錄中死亡原因不明確 2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫，1/項(xiàng) 輔助檢查及醫(yī)囑 5分 ? 缺住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告， 單項(xiàng)否決 ? 醫(yī)囑與病程不符， 2 ? 缺輸血前檢查， 3 ? 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑病程不吻合者， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫， 1/項(xiàng) 書寫基本要求 5分 ? 病歷中摹仿或替他人簽名， 單項(xiàng)否決 ? 缺整頁病歷造成病案不完整， 單項(xiàng)否決 ? 涂改 /偽造 /拷貝病歷， 單項(xiàng)否決 ? 病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、打印頁面破損、無法識別）， 2 ? 簽名字跡潦草、不能確認(rèn)， 2 ? 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫， 1/項(xiàng) 外科病歷常見問題分析 ——幾乎每份病歷都能發(fā)現(xiàn) 3個(gè)以上 原因：不是不認(rèn)真，而是速度過快，未檢查或檢查不仔細(xì)。術(shù)后 2個(gè)月來院行 T管造影檢查，考慮能否拔除 T型管。 ? 出院診斷 :急性膽管炎 。膽總管結(jié)石 。 ? 輔助檢查結(jié)果 :病理學(xué)檢查報(bào)告為急性膽囊炎。 MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)”急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張“。既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)”慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)“。全天尿量 21叨血，今日拔除導(dǎo)尿管后能自行小便。給予氧化霧化吸入，囑患者床上多活動(dòng)，停心電監(jiān)護(hù)，改為常規(guī)檢測生命體征。查體 :體溫 38C176。皮膚輕度黃染，鞏膜申度黃染，雙肺聽診未聞及哮鳴音及濕哆音，腸鳴音未恢復(fù)，下肢無水腫。 ? 上級醫(yī)生 :負(fù)責(zé) 2022010615:33:06手簽 :負(fù)責(zé)經(jīng)治醫(yī)生 :包滿意手簽 :也滿意 ? 2022010711:12:43