【正文】 第二篇：“ ”閃爆較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 關(guān)于青海鹽湖海納化工有限公司 2500t/d 電石渣水泥生產(chǎn)線“ ”閃爆較大 生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告 2021 年 9 月 18 日 13 時(shí) 40 分許，青海鹽湖海納化工有限公司東廠區(qū)二期 2500t/d 電石渣水泥生產(chǎn)線在電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生閃爆事故，造成 7 人死亡、 8 人受傷的較大生產(chǎn)安全事故。 ，泰興市揚(yáng)子醫(yī)藥化工有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理工作。 三、事故原因和性質(zhì) （一）事故直接原因 王某某違章作業(yè)，在 1 號(hào)氫化釜人孔打開的狀態(tài)下，未充氮?dú)獗Ｗo(hù)，反而打開真空泵，導(dǎo)致大量空氣吸入反應(yīng)釜內(nèi)，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時(shí)催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發(fā)閃爆，是此次事故發(fā)生的直接原因。 13 時(shí) 41 分許， 1 號(hào)氫化釜人孔打開。 調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過 、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、基本情況 （一）事故單位情況 (略 ) （二）工藝及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 揚(yáng)子醫(yī)藥主要產(chǎn)品為對(duì)硝基苯酚、對(duì)氨基苯酚，生產(chǎn)工藝為：以對(duì)硝基氯化苯為原料，采用水解法生成對(duì)硝基苯酚鈉（中間產(chǎn)品），再經(jīng)鹽酸酸化后生產(chǎn)對(duì)硝基苯酚；以對(duì)硝基苯酚為原料，雷尼鎳（遇空氣自燃，一般浸沒于水或乙醇溶液中保存使用）作為催化劑，進(jìn)行加氫反應(yīng)，還原生 成對(duì)氨基苯酚。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入 1 號(hào)氫化釜，與釜內(nèi)乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。 （二）事故間接原因 揚(yáng)子醫(yī)藥對(duì)撤催化劑（雷尼鎳）作業(yè)未制定單獨(dú)的安全操作規(guī)程，僅在操作要領(lǐng)卡中原則規(guī)定，人孔打開后應(yīng)對(duì)釜內(nèi)充氮?dú)?。未?duì)生產(chǎn)作業(yè)行為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析并制定相應(yīng)的操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由揚(yáng)子醫(yī)藥按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。 事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安監(jiān)總局、省委省政府和市委市政府高度重視，國(guó)務(wù)委員王勇，國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊煥寧，省委書記王國(guó)生，省長(zhǎng)郝鵬，省委常委、副省長(zhǎng)張建民，省委常委、市委書記王曉分別作出批示。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故發(fā)生單位概況 （一）青海鹽湖海納化工有限公司 企業(yè)名稱：青海鹽湖海納化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱海納公司） 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：其他有限責(zé)任公司 注冊(cè)和實(shí)收資本：貳拾伍億 捌仟貳佰壹拾伍萬(wàn)元整 法定代表人：刁祥瑞 成立日期： 2021 年 4 月 8 日 營(yíng)業(yè)期限： 2021 年 4 月 8 日至 2029 年 4 月 7 日 公司地址：西寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)甘河工業(yè)園區(qū) 經(jīng)營(yíng)范圍：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重?zé)趸V、電熔氧化鎂氫氧化鎂、氧化鎂、硫酸鋇鹽泥生產(chǎn)、銷售；煤炭銷售；燒堿、聚氯乙烯、電石、乙炔氣、液氯、次氯酸鈉、鹽酸、廢硫酸、二氯乙烷生產(chǎn)、銷售（許可文件有效期至 2021 年 6 月 2 日止） 基本情況：海納公司是青海鹽湖工業(yè)股份有 限公司的全資子公司，成立于 2021 年 4 月，該企業(yè)于 2021 年開始規(guī)劃建設(shè)年產(chǎn) 40 萬(wàn)噸燒堿、 48 萬(wàn)噸 PVC、 90 萬(wàn)噸電石、 300 萬(wàn)噸水泥項(xiàng)目。 9 月 5 日，海納公司生產(chǎn)運(yùn)行管理部印發(fā)了由海納公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)、生產(chǎn)應(yīng)急指揮中心調(diào)度長(zhǎng)陳凱審核，總經(jīng)理刁祥瑞批準(zhǔn)的《 2021年 9 月份開停車方案》，該方案中停車時(shí)間為 2021 年 9 月 18 日 00:00— 9 月 24 日 00:00。 10 時(shí) 30 分井發(fā)倉(cāng)帶領(lǐng)本廠職工郭德龍、辛德軍、李治業(yè)、張權(quán)、劉柱和勞務(wù)工盧林伍、王生彪在庫(kù)內(nèi)存有 850噸左右的電石渣庫(kù)頂進(jìn)行斜槽帆布更換工作（該項(xiàng)目是臨時(shí)增加檢修項(xiàng)目）。受傷人員被分別送至湟中縣第一人民醫(yī)院和湟中縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行緊急救治。 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì) （一）事故發(fā)生原因 事故發(fā)生的直接原因 經(jīng)技術(shù)組調(diào)查分析，最終認(rèn)定直接原因是：滾筒包膠打磨作業(yè)產(chǎn)生的火花引燃、引爆乙炔與空氣形成的爆炸性混合氣體，導(dǎo)致此次事故。在明知電石渣庫(kù)內(nèi)可能產(chǎn)生乙炔氣體的情況下，未采取氣體檢測(cè)等安全防范措施，亦未對(duì)江西八六三實(shí)業(yè)有限公司彭建萍、蔡冬祥去除舊膠皮打磨作業(yè)前進(jìn)行安全告知，指揮作業(yè)人員進(jìn)行設(shè)備檢維修作業(yè)， 導(dǎo)致事故發(fā)生，工作失職，負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 張輝武，中化四建公司海納項(xiàng)目部施工經(jīng)理，未按合同約定參加海納公司召開的檢修協(xié)調(diào)會(huì)議，檢維修作業(yè)中，未嚴(yán)格執(zhí)行海納公司設(shè)備檢修安全管理制度，在未充分了解具體檢修內(nèi)容的情況下，盲目派員參加電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè)，所派人員未取得高處作業(yè)證 ，未接受作業(yè)前專項(xiàng)技術(shù)交底和教育培訓(xùn)，在不了解作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施、應(yīng)急措施的情況下，進(jìn)行設(shè)備檢修作業(yè)，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 肖子文甘河工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技發(fā)展局副局長(zhǎng)，作為園區(qū)生產(chǎn)安全主管部門的分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)企業(yè)檢維修過程沒有持續(xù)跟進(jìn)。建議青海鹽湖工業(yè)股份有限公司給予行政記大過處分。 中國(guó)化學(xué)工程第四建設(shè)有限公司 派遣員工進(jìn)行檢修作業(yè)前，未按合同約定參與海納公司召開的檢維修協(xié)調(diào)會(huì)議，未充分了解具體檢修內(nèi)容，盲目派員參加電石渣庫(kù)頂檢修作業(yè)。嚴(yán)格園區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入，合理布局園區(qū)企業(yè)，推動(dòng)園區(qū)安全生產(chǎn)一體化管理。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第 25 條二款的規(guī)定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理。 然后就對(duì) 6 號(hào)離心機(jī)重新進(jìn)行了高速， 14:02 高速穩(wěn)定， 14:22 高速停止，由于四臺(tái)離心機(jī)先前 均高速運(yùn)行了 30 分鐘，故 6 號(hào)離心機(jī)共計(jì)高速 50分鐘。 同步敲碎西窗玻璃進(jìn)行排煙，在確認(rèn)不會(huì)再次燃爆情況下啟動(dòng)消防水對(duì)室內(nèi)煙霧吊水滅火降溫。下卸料蝶閥線圈為驅(qū)動(dòng)電壓為 220v 防爆型。 同時(shí)根據(jù)廠方調(diào)試人員描述與離心機(jī)使用說(shuō)明書要求，在卸料時(shí)打開上方視鏡蓋會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)氮不足，離心機(jī)上下壓差形成紊流，會(huì)使離 心機(jī)腔體內(nèi)氧含量超標(biāo)達(dá)到 5%以上而失去防爆保護(hù)功能。 新裝離心機(jī)全面清洗置換干凈檢測(cè)合格后，由設(shè)備部門組織電工、機(jī)修、廠方、工段對(duì)新裝離心機(jī)進(jìn)行全面排查整改，確保設(shè)備嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙安裝施工，無(wú)電氣失爆、更換恢復(fù)所有損毀附件、工段對(duì)管線標(biāo)識(shí)、靜電跨接片、消防設(shè)施完善、安全員對(duì)安全告知等完善后由車間組織各相關(guān)部門進(jìn)行簽字驗(yàn)收。 建議在車間西側(cè)增設(shè)應(yīng)急柜一個(gè)，兩處室外消防栓，并在車間干燥離心間、脫水間、罐區(qū)增設(shè)移動(dòng)推車式高倍數(shù)泡沫滅火發(fā)生器裝置 5 臺(tái)。 事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、國(guó)家安全監(jiān)管總局、省委省政府高度重視。在國(guó)家安全監(jiān)管總局的指導(dǎo)和幫助下 ，事故調(diào)查組嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、國(guó)家安全監(jiān)管總局領(lǐng)導(dǎo)和省領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調(diào)查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。一期工程分別于 2021 年 7 月 13日、 2021 年 1 月 15 日、 7 月 13 日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收。該工藝生產(chǎn)過程 簡(jiǎn)單，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。 2 月 28 日 8 時(shí) 40 分左右， 1 號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。 事故發(fā)生后，省、市、縣三級(jí)政府緊急成立了現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊(duì)伍開展現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。 三、事故原因和性質(zhì) （一）事故排除人為破壞因素。企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計(jì)損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是 擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。 28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對(duì)重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“ 2未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對(duì)設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對(duì)克爾公司“ 2 410．安聚峰，男，中共黨員， 2021 年 2 月至 2021 年 2 月任趙縣安監(jiān)局危化科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)?；髽I(yè)安全監(jiān)管工作。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記大過處分。在監(jiān)督檢查中，未對(duì)克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。在 2021年 3月至 2021年 2月 21日任鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 克爾公司。針對(duì)全省 2021年以來(lái)首次取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝及構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項(xiàng)整治活動(dòng)。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門、各級(jí)管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險(xiǎn)化工工藝、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其 真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。企業(yè)要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報(bào)告和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機(jī)制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對(duì)工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整改。特別是對(duì)涉及爆炸性危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對(duì)“ 2 18．吳海江，男，中共黨員， 2021 年 6 月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長(zhǎng)，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對(duì)克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負(fù)有主 要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第 133 條第 1 項(xiàng)和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第 8 條第 5 項(xiàng)規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實(shí)不到位，直至事故發(fā)生時(shí)仍未辦理，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó) 刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)刑法》第 134 條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 5．李志新，女，大學(xué)文化， 2021 年 4 月任克爾公司總 工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項(xiàng)目立項(xiàng)等工作。 3．許勇，男，大學(xué)文化， 2021 年 4 月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。 1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長(zhǎng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。 3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識(shí)低。當(dāng)一車間出現(xiàn) 2021 年 10 月 28 日， 1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火； 2021 年 11 月 23 日， 7 號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2021 年 2 月 16日， 2 號(hào)反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究 分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。 （二）事故直接原因。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào) 6 名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場(chǎng)搜救和清理工作。9 時(shí)