【正文】 acteristics of cases：al presentation:patient was a worker , female, 48 years incisors gingivae mass found for more than 3 special past al examination showed no abnormity in lung, heart and ation about her oral can be seen ng of investigation ature ℃, pulse 80, respirations 20, blood pressure 90/、examination to discuss diagnostic basis： incisors gingivae mass found for more than 3 month。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序審批）。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質量意識。3．4質量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質量管理委員會的作用。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診醫(yī)療機構的有關部門同意后查閱。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。充填后做保護冠修復。現病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。診斷：右上1 牙震蕩治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。（2），x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。診斷：左上牙列 缺損治療計劃：建議固定橋修復（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質地松軟，探診有輕度酸痛，達牙本質深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙?，F病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。既往史：詢問否認重大疾患史。x線檢查水平吸收達根長1/3左右。拍片示：2根尖低密度影診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作治療計劃：2應急處理，rct＋冠修復處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導成形術＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。（2）建議正畸科做戴環(huán)囑：兩周復診，不適隨診，勿用患牙咬物。既往史：否認重大疾病史、嚴重過敏史、傳染病史檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應粘膜處無紅腫及壓痛。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導 2006525 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余現病史：一年前右下后牙區(qū)反復隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發(fā)現患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復診，不適隨診。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。診斷：左下8 冠周炎鑒別診斷：，可被誤認為第一磨牙的炎癥。治療計劃：應急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現因劇痛就診。冷熱診反應遲鈍，x：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。(2)開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。既往史：有牙疼痛史，否認重大疾患史。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術及根尖切除術。既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。鑒別診斷： 主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。治療計劃：1，去除病因，潔治術。邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。松動3度。治療計劃：，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。姓名:**性別:**年齡:**主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日現病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,:無檢查:右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++),叩診()，冷熱診(+++)，牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其余牙正常,口腔衛(wèi)生良好,:急性牙髓炎治療計劃:開髓引流,行牙髓治療處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,:一周復診醫(yī)生簽名:****年**月**日慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。(4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。見下表?？谇豢频拈T診病歷(5篇)口腔科的門診病歷(5篇)人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。(2)形態(tài)、數目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙。(5)修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙?，F病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。，讓患者正確掌握刷牙的方法。叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感?，F病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現要求診治。2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發(fā)痛。檢查：右上4牙合面齲壞，探診(—)，冷熱診(—)，叩(—)，牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，x線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。三個月復診。檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩(—)。治療設計。診斷：右上1 牙震蕩治療計劃：患牙調牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療?，F病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現因劇痛難忍就診。好轉后作根管治療。既往史：無特殊。簽名上前牙外傷露髓一次性rct 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時現病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當時即感疼痛難忍，遂來我院求治。降低咬合。檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應，患牙頰側粘膜處有一瘺管口 少量滲出。對應頰側粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。6 合面aghg充填，叩（），齦正常。拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓治療計劃：一次性rct+樁冠修復 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預備（iaf=15，maf=30），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；zoe暫封。復診病歷 200658 復診，訴疼痛緩解現病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復診。拍片示：5根管內充滿高密度物。頰側粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。診斷：右下12左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鑒別診斷：牙齦炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側面頰部水腫；體溫38度。既往史：患者否認重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失?，F病史：右上牙發(fā)現齲洞數年，曾有疼痛過，經常有食物嵌塞，現要求診治。治療計劃：常規(guī)開髓，拔髓、無痛、根管治療、充填?，F病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進食時將治療過的牙咬斷。3，與根尖囊腫鑒別：（1）x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結晶。上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。既往史：否認以往有牙痛史和其他疾患史。智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪