【正文】 呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍。（3）輔助檢查 了解各項實驗室相關(guān)檢查和血流動力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果，以助判斷病情和制定護(hù)理計劃。3）皮膚色澤及溫度：病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。身體狀況評估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴(yán)重程度和判斷重要器官功能。（2）保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。改善微循環(huán)休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織氧供，有利休克復(fù)蘇。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。（3）取休克體位：頭和軀干抬島20。感染性休克．應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時抗感染。CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。（4）動脈血氣分析：有助了解酸堿平衡狀況。中心靜脈壓（central venous pressure CVP）測定有助判斷循環(huán)容量和心功能。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。（6）胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍stress ulcer）或卜消化道出血。此時，腎內(nèi)血流重新分布并主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引起急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）。細(xì)胞外鉀離子無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液卻隨鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，造成細(xì)胞外液減少及細(xì)胞過度腫脹而變性、死亡。隨著各種凝血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。當(dāng)機(jī)體有效血量銳減時，血壓下降、組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感一腎上腺軸興奮，引起大量兒茶酚胺釋放及腎素一血管緊張索分泌增加等反應(yīng)，使心跳加快，心排出量增加，并選擇性地使外周（如骨骼肌、皮膚）小血管和內(nèi)臟（如腎和腸道）小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要內(nèi)臟器官的供血。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故叉稱為冷休克（cold shock）。常見于大范圍心肌梗死（梗死范圍超過左心室體積的40%），也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變（如急性心肌炎）及嚴(yán)螢的心律失常（如心動過速）等引起。（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等?！静∫蚝头诸悺恳鹦菘说脑蚝芏啵饪菩菘瞬∪硕酁槭а?、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。第一篇：休克護(hù)理查房第三章 外科休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí)指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握休克的臨床表現(xiàn)；休克監(jiān)測的內(nèi)容；休克的主要護(hù)理診斷以及 休克的護(hù)理措施。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱內(nèi)毒素性休克。（2）心源性休克：始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。其血流動力學(xué)特點是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。（1）微循環(huán)收縮期：又稱為缺血缺氧期。由于血液濃縮、黏稠度增加，加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞與血小板容易發(fā)生凝集而在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascubtr coagulation，DIC）。無氧代謝引起ATP產(chǎn)生不足，致細(xì)胞膜的鈉一鉀泵功能失常。（2）腎：休克時兒茶酚胺、血管升壓素和醛同酮分泌增加，引起腎血管收縮、腎血流量減少和腎濾過率降低．致水、鈉潴留，尿量減少。由于肝細(xì)胞缺血、缺氧及肝血竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疽、轉(zhuǎn)氨酶升高等．嚴(yán)重時出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。病人意識模糊或昏迷{全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等?！据o助檢查】血、尿和糞常規(guī)、生化、出凝血機(jī)制和血氣分析檢查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。當(dāng)血小板低于80109/[凝血]因子I少于5g/I．，凝血酶原時間較正常延長3秒以上時應(yīng)考慮DIC的發(fā)生?！?～12cmH2O）。失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補(bǔ)液量。糾正酸堿平衡失調(diào)在休克早期，由于過度換氣，病人可出現(xiàn)短暫的呼吸性堿中毒，使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出．導(dǎo)致組織缺氧加重，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使病人很快進(jìn)人代謝性酸中毒。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可加重組織缺氧．應(yīng)慎重選用。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。其主要作用是：（1）阻斷a受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。病人受傷或發(fā)病后的救治情況。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，常提示病情危重。異位妊娠破裂者的后穹隆穿刺有無不凝血液?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，瞇量正常，面色紅潤、肢體溫暖。（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。2）監(jiān)測：根據(jù)血壓測定值調(diào)整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率30次/分鐘或3）避免誤吸、窒息：對昏迷病人應(yīng)將其頭偏向一側(cè)或置人通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。（1）嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護(hù)理操作。可采用加蓋棉被、毛毯、調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度等措施進(jìn)行保暖。病人微循環(huán)是否改善、呼吸平穩(wěn)、血氣分析值維持在正常范圍。第二篇：休克護(hù)理第四節(jié) 休克護(hù)理一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理⒈休息患者取平臥位或休克位，避免搬動，注意保暖。⒏備齊搶救藥品及物品。維持有效循環(huán)正常主要依靠三個因素:充足的血容量；有效的心排血量；適宜的周圍血管張力。（2）口渴、皮膚粘膜蒼白、輕度發(fā)涼（3）心率加快、呼吸加快，脈博﹤100次/分、尚有力(4)收縮壓正?；蛏愿摺⑹鎻垑涸龈?、脈壓縮小(5)尿量正常或減少休克抑制期，又稱休克期，此期包括中度、重度休克 抑制期(中度)表現(xiàn)：（1）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，（2）很渴、口唇肢端發(fā)紺、皮膚濕冷，（3）脈快(100~200次/分)而弱、血壓下降(收縮壓70~90mmHg),脈壓﹤20mmHg,呼吸急促。休克指數(shù)幫助判斷有無休克及輕重。V161。（5）過敏性休克：抗過敏抑制變態(tài)反應(yīng)。不主張早期使用堿性藥物：經(jīng)充分?jǐn)U容后，酸中毒仍嚴(yán)重，可使用堿性藥物，常選5%碳酸氫鈉溶液。治療DIC：對診斷明確的可用：①肝素抗凝：，6小時一次抗纖溶藥物：②氨甲苯酸、6氨基己酸抗血小板粘附和聚集：③阿司匹林、潘生丁、低右其他類藥物：①鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝苯地平； ②嗎啡類拮抗劑：納絡(luò)酮；③氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（SOD）；④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素：前列環(huán)素（PGI2）； ⑤增加細(xì)胞內(nèi)能量，恢復(fù)細(xì)胞膜鈉鉀泵作用：三磷酸腺苷氯化鎂（ATPMgCI2）九、護(hù)理措施一般護(hù)理；急救：止血、固定骨折、必要時用抗休克褲；保持呼吸道通暢，給氧；安置適宜體位：頭和軀干抬高20～30176。傷后8小時入院，曾經(jīng)給輸液1000ml和注射哌替啶50mg等治療。臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實際工作，根據(jù)護(hù)理工作中現(xiàn)存的問題或者選擇一些典型、疑難、罕見、死亡的病例，然后通過查房學(xué)習(xí)與具體病例相關(guān)的護(hù)理理論知識及技能，了解國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新技術(shù)，改進(jìn)護(hù)理工作中的不足。我院為進(jìn)一步提升護(hù)理人員的?？评碚撝R和技能，提高護(hù)理人員尤其是年輕護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，護(hù)理部加強(qiáng)對特色?？谱o(hù)理工作的檢查力度，定期組織護(hù)理專家到病區(qū)進(jìn)行教學(xué)大查房，并對檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)點評，以達(dá)到教學(xué)指導(dǎo)，辯證施護(hù)的目的，更好地為病人服務(wù)。最后歸納總結(jié)查房所學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識及查房目標(biāo)的完成情況。4．在等待配血期間，靜脈輸液宜首選：Ａ．5%葡萄糖液Ｂ．5%葡萄糖鹽水Ｃ．平衡鹽溶液Ｄ．林格液Ｅ．5%碳酸氫鈉 5．不正確的護(hù)理措施是：Ａ．吸氧，輸液Ｂ．置熱水袋保暖Ｃ．平臥位 Ｄ．測每小時尿量Ｅ．測中心靜脈壓 6．該病人進(jìn)入微循環(huán)衰竭期時會出現(xiàn)：Ａ．表情淡漠Ｂ．皮膚蒼白Ｃ．尿量減少Ｄ．血壓下降Ｅ．全身廣泛出血 7．此病人的休克指數(shù)為：Ａ．Ｂ．Ｃ．Ｄ．Ｅ． B型題(1～4題共用備選答案)Ａ．低血容量性休克Ｂ．感染性休克Ｃ．心源性休克 Ｄ．神經(jīng)源性休克Ｅ．過敏性休克 １．骨盆骨折可致２．劇痛可致３．脾破裂可致４．心包填塞可致(5～8題共用備選答案)Ａ．氣性壞疽Ｂ．肌刺傷 Ｃ．食管胃底靜脈曲張破裂出血 Ｄ．多發(fā)性骨折 Ｅ．大面I度及淺II度燙傷 5．易發(fā)生失血性休克的是6．易發(fā)生創(chuàng)傷性休克的是7．易發(fā)生神經(jīng)源性休克的是8．易發(fā)生感染性休克的是(9～11題共用備選答案)Ａ．血壓升高Ｂ．血壓下降Ｃ．煩躁不安 Ｄ．肢暖唇紅Ｅ．少尿，比重1．010 9．早期休克的特征表現(xiàn)是10．中期休克的特征表現(xiàn)是11．晚期休克的特征表現(xiàn)是【參考答案】 A1型題1．A 2．D 3．B 4．A 5．D 6．B 7