【正文】 安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。2013年1月11日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學(xué)習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下： 1月份：規(guī)范書寫病歷。9月份：病程記錄方面。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。四、建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。每月第三周、第四周的星期一分別由XXXX、XXXX主持開展藥事管理、輸血管理、病案管理、安全管理、質(zhì)控管理、醫(yī)院感染管理專項管理活動。3．科室住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)。（科室完成）（四）工作效率1．出院患者平均住院日。5臨床路徑及單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。9月份：病程記錄方面。三、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全院質(zhì)量管理工作。針對當前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2一、逐步完善質(zhì)量控制中心組織機構(gòu)建設(shè)體系，建立健全質(zhì)量評審標準（一）成立完善質(zhì)控中心專家組。舉辦專家組成員培訓(xùn)會議，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)培訓(xùn)工作規(guī)范化。四、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作信息化系統(tǒng)建設(shè)工作（一）開展相關(guān)疾病信息上報。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》參照衛(wèi)生部《20xx年三級?？漆t(yī)院評審標準實施細則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進計劃和管理目標。詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。術(shù)前平均住院日≤3。1醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。臨床與病理診斷符合率≥90%。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：A、請上級醫(yī)師診查；B、收住院或和病人進行有效的病情溝通。按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達到強化質(zhì)量與安全意識。（三）完善質(zhì)控中心信息化建設(shè)，搭建信息化溝通交流平臺。根據(jù)培訓(xùn)目標，編寫1本有關(guān)《新生兒疾病診療培訓(xùn)》的教材，結(jié)合教材內(nèi)容對相關(guān)人員進行培訓(xùn)。逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經(jīng)病、小兒內(nèi)分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業(yè)疾病起草質(zhì)控標準，制定完善兒科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制標準；努力建設(shè)一支全省的大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。7月份：①談話制度方面。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成病床使用率≥92%平均住院日≤14天入院三日確診率≥90%術(shù)前平均住院日≤3入出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥85%手術(shù)前后診斷符合率≥90%臨床與病理診斷符合率≥90%三基考核合格率＝100%（80/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）1甲級病案率≥90%，無丙級病歷1醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%1急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。（五）其他指標1入院病人三日確診率2入出院診斷符合率3手術(shù)前后診斷符合率4甲級病案率（無丙級病案）（科室完成）5重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率（科室完成）6門診病歷書寫格式合格率（科室完成）7門診與出院診斷符合率（科室完成）8手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率（科室完成）9抗菌藥物專項檢查(I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況)（科室完成）三、科室質(zhì)量與安全指標（科室統(tǒng)計，要求科室醫(yī)師均要知曉相關(guān)指標）（一）住院重點疾病1住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院2非預(yù)期手術(shù)例數(shù)3患者安全類指標4單病種質(zhì)量監(jiān)測指標5合理用藥監(jiān)測指標6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（二）住院重點手術(shù)1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（科室完成）4．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。2．科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。組織院內(nèi)職工學(xué)習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務(wù)檔案?？剖摇⒎?wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。特制定以下工作計劃：一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。1做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。⑦ 檢查病歷記錄情況 ⑧ 對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習； ，字跡的清楚性； ； ； （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； （包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； （特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； ，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)