工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填表說明5則范文-文庫吧在線文庫
【正文】 _職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng) 申請(qǐng)人： 受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年月日填表說明：用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門急診治療出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等；經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄；醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章”。注：此頁由個(gè)人申請(qǐng)方填寫。因醉酒導(dǎo)致受傷的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明受傷人醉酒，或者有證據(jù)表明受傷人在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。*此模板和說明系職業(yè)社交網(wǎng)站美麗人生網(wǎng)網(wǎng)友提供第五篇：南京市《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》寧勞社工流水號(hào)〔〕號(hào)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表單位社會(huì)保障證號(hào)單位名稱單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)學(xué)歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學(xué) □初中 □小學(xué) 首次參加工作時(shí)間年月日受傷時(shí)的職業(yè)/工種□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷職工關(guān)系□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)保障卡號(hào)受傷人姓名戶口性質(zhì)□非農(nóng)業(yè)□本地農(nóng)業(yè)□外地農(nóng)業(yè)農(nóng)民工□是□否□商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員□生產(chǎn)運(yùn)輸工人事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間年月日時(shí)分 事故類別□物體打擊□提升、車輛傷害 □機(jī)械傷害□觸電□淹溺□灼燙□火災(zāi)□墜落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它傷害傷害部位（可多選，不超過5個(gè)）□顱腦□面頜部 □眼部□鼻部□耳部□口腔 □頸部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及腳□其他職業(yè)病名稱 □塵肺□放射疾病 □職業(yè)中毒□物理因素所致□生物因素所致□職業(yè)性皮膚病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□腫瘤□其他職業(yè)病受傷人聯(lián)系地址郵編受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制填報(bào)要求提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：一、受傷人居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞或相關(guān)旁證及其身份證。受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法人及經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院針對(duì)暴力傷害所作的法律文書。第二篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表說明工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說明用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。（
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