【正文】 衛(wèi)生知曉率和依從性穩(wěn)步提高；查看科室院感資料, 資料準(zhǔn)備完善，感控員對院感知識掌握好,提問考核回答流暢完善。床邊X光機(jī)。，落實情況良好。放射科員工劑量監(jiān)測、健康體檢、輻射培訓(xùn)工作到位。我們存在的問題不少，我不怕露丑，希望對大家有借鑒與幫助作用。院感病例首頁要有院感診斷；抽查院感，有幾份在首頁上未填寫院感診斷。查看器械消毒記錄本。，如果懷疑有感染，如何處置？，有什么處理措施，醫(yī)生護(hù)士各注意什么? ，科室院感小組會議培訓(xùn)記錄本，存在問題有無改進(jìn)，有改進(jìn)記錄嗎？七、ICU檢查內(nèi)容：？對探視服有什么要求？有沒有專床專用，是否貼好標(biāo)識？ ，如何防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？呼吸機(jī)表面如何消毒？呼吸機(jī)管路怎么更換？，查看醫(yī)療廢物登記本。查看職業(yè)暴露隨訪登記本，暴露源的化驗單，做了處理要有追蹤化驗單。，有沒有落實？培訓(xùn)教材有哪些？有沒有把考核納入個人績效，監(jiān)測方式有哪些？8查看監(jiān)測計劃？查看現(xiàn)患率調(diào)查，重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的監(jiān)測計劃。印證？？重點(diǎn)傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組有沒有材料？ 、調(diào)查、處理的文字資料？ ？沒有院內(nèi)報告流程？ ，誰報告，誰負(fù)責(zé)，誰報告誰簽名？（電腦和紙質(zhì)獎懲金額不符）日常管理工作抽查覆蓋率是多少？有沒有匯總？報告時限有沒有按時限錯報、漏報、遲 ？持續(xù)改進(jìn)體現(xiàn)在哪里? ，傳染病處置演練。哪些傳染病要上報？上班在哪里換工作服的，沒有更衣室？沒有處置間？ ：查看傳染病登記本？發(fā)熱多少度的病人到你這里來就診？沒有專門的垃圾桶？擦拭誰來做？平時誰搞衛(wèi)生？沒有單獨(dú)更衣室，收費(fèi)、搶救、候診室、檢驗、放射室？，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。濕化瓶要干燥保存。檢查情況如下整理如下：首先召集全科醫(yī)生、護(hù)士到辦公室。利用PDCA管理工具分析與持續(xù)改進(jìn)。1喉鏡怎么清洗消毒？要看流程。平時加強(qiáng)培訓(xùn)，將這些防控措施融入到日常工作中，所提問的這些內(nèi)容就是你們的崗位職責(zé)，不要死記硬背。護(hù)理耐藥菌病人什么情況下穿隔離衣？1從供應(yīng)室查到有一例疑似氣性壞疽病人，你們是如何落實消毒隔離措施的？保潔是如何做的？如何進(jìn)行終末消毒？有無記錄？科室有無隔離病房？ 看看你們的氣性壞疽消毒隔離流程。臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進(jìn)措施。檢查方法 檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用超級細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。半個月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。進(jìn)入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。（二）具體目標(biāo)，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。具體內(nèi)容包括：（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成；（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。人才培養(yǎng)計劃：按《細(xì)則》。醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名?！?科學(xué)合理用血（占了5個核心內(nèi)容）?！?ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=：：12重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%2在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%2工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※2平均住院日小于12天。※三、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定23人。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。十一、護(hù)理（一）護(hù)理管理組織體系四項內(nèi)容 護(hù)理分級管理責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程崗位說明書制定實施方案制定個性化護(hù)理計劃科室對落實情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對問題有改進(jìn)措施。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)有質(zhì)量科追溯機(jī)制實施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！兄鲃訄蟾孀o(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進(jìn)效果評價的記錄。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。※※（5）、住院超過30天的病歷：必查項目。四、明確職責(zé)、強(qiáng)化制度：科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級各類人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、認(rèn)真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實。故而，我科室將創(chuàng)二甲工作作為2014年工作中的重中之重，堅持“誰負(fù)責(zé)、誰完成；不完善、懲罰誰”的工作責(zé)任制，要求各級各類猿人在創(chuàng)二甲工作中切實履行職責(zé)、真抓實干、不走過場。對此，我科打算在原有的日常工作時間之外，制訂創(chuàng)建二甲工作進(jìn)度表，進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，并將任務(wù)指標(biāo)分解到小組，以小組形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實施：我科室創(chuàng)建二甲，全面進(jìn)取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實，還需要很多詳細(xì)而精密的制度，同時要以督導(dǎo)為方法，以獎懲為手段，力爭在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制?！o(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。※1脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A(yù)案和科室專項性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個?！t(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。且至少使用2種身份識別方式?！?近三年受市縣政府表彰（每年56個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”?！隉o重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個?？菩〗M：行政組臨床組醫(yī)技組綜合組小組成員最好每個科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。（三）第三年（）≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； %；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準(zhǔn)備。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。感染科2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議信息來源： 時間：20170213 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會對感染狀況進(jìn)行評估，剖析存在問題及提出整改意見。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識：一、進(jìn)一步落實微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時間和采集質(zhì)量；二、檢驗科必須落實專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時進(jìn)行檢驗；三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。當(dāng)時就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。認(rèn)識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDRPA）耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置報告科主任、護(hù)士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單