【正文】 處理。 、低血壓等副作用的藥物之前要做好解釋， 服藥后要仔細(xì)觀察，有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑患者臥床休息。 。 ，做好解釋工作。尤其在 PaCO2≥(70mmHg) 時(shí)，氧氣吸入應(yīng)引起高度重視。 ，安全轉(zhuǎn)移患者。 1／ 3。 。 。 氣道粘膜損傷 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) ，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查異常。 防范策略 ，且每根吸痰管只用一次，不可反復(fù)上下提插。 處理措施 。 。 防范策略 ，需嚴(yán)格檢查整套閉式引流裝置是否密閉。 。 ，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，如敷料被分泌物浸濕或污 染，應(yīng)立即更換。 防范策略 《中心靜脈穿刺操作規(guī)程》。 處理措施 、血胸者，應(yīng)立即停止穿刺。 靜脈空氣栓塞 風(fēng)險(xiǎn)原因 在穿刺或輸液過程中，由于人為因素使空氣進(jìn)入靜脈，如輸 液時(shí)空氣未排盡，輸液管連接處連接不緊密，加壓輸液時(shí)無 人看守等。 。 防范策略 。 防范策略 。 處理措施 、高熱者，給予穿刺消毒換藥。 ，如有異常及時(shí)處理。為小兒行胸外心臟按壓，用一 手掌按壓即可，若為嬰兒，則用拇指或 2～ 3個(gè)手指按壓即可。 。 、心悸、面色蒼白，甚至昏厥，清醒后伴有驚悸和四肢 軟弱無力。 ，出、凝血時(shí)間 延長(zhǎng)等異常情況而未被發(fā)現(xiàn)。 防范策略 、消化性潰瘍、高血壓、近期大手術(shù)或腦血管病病史等禁忌癥。 。 、呼吸困難、紫紺等現(xiàn)象。 。 食道、胃黏膜損傷 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 。 。 胃管堵塞 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，使得食物積存于管腔中干結(jié)變質(zhì)， 堵塞管腔。 防范策略 。 。 。 。 胃潴留 風(fēng)險(xiǎn)原因 由于各種疾病因素導(dǎo)致胃排空延遲，均可發(fā)生胃潴留現(xiàn) 象。 ，可預(yù)防或緩解 胃潴留。 。 。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 。 、慢流速、低液量 的灌腸方法。 電解質(zhì)紊亂 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 防范策略 50%硫酸鎂導(dǎo)瀉時(shí)，量不宜過多， 不要過量飲白開水，可適當(dāng)飲生理鹽水及葡萄糖溶液。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 。 防范策略 ，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行 操作。 ，水囊充氣或注水后壓迫海綿體，出現(xiàn)疼痛，出 血等不適癥狀或不能有效引流出尿液。 處理措施 。 ，防止尿路感染和尿管阻塞。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。 ，或在護(hù)理過程中未安放好引流管。 處理措施 ，護(hù)士應(yīng)在可視范圍內(nèi) 調(diào)整引流管的位置，如調(diào)整后無效，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行換藥，對(duì)引 流管進(jìn)行調(diào)整。 ，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 ，并用腹帶包扎。 ，愈后不佳，患者心理壓力較大。 術(shù)后早期失血性休克 風(fēng)險(xiǎn)原因 術(shù)中失血量大，術(shù)后液體補(bǔ)充不足。 下肢靜脈血栓 風(fēng)險(xiǎn)原因 手術(shù)后患者疼痛，強(qiáng)迫體位。 氣管切開護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 ：①患者躁動(dòng)、嗆咳或厭世所致；②護(hù)士在為患者翻 身變換體位過程中，未固定頭部；③套管固定帶松動(dòng)。 防范策略 、躁動(dòng)的患者，幼兒和有厭世情節(jié)的患者，用約 束帶將肢體固定，避免自行拔管。 ，以促進(jìn)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，但如 活動(dòng)范圍過大，導(dǎo)致皮瓣滑動(dòng)。 防范策略 ，如出現(xiàn)皮膚溫度降低、脈搏波動(dòng)較 弱的情況，提示腋部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 處理措施 ，正確連接引流管路。 處理措施 ，或無法引出液體，應(yīng)考慮可能的原因： (1)顱內(nèi)壓較低，證實(shí)方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出。 顱腦損傷患者吸痰 風(fēng)險(xiǎn)原因 顱腦損傷患者可伴有顱底骨折或腦脊液漏，急診 患者在未排除顱底骨折的情況下可能需要吸痰。 、氣管插管等各種管路脫出。 ，動(dòng)員家屬調(diào)節(jié)患者的情緒。 處理措施 一旦出現(xiàn)損傷，及時(shí)做相應(yīng)處理，避免損傷進(jìn)一步加重。 。 ，遵醫(yī)囑給予脫水利尿治療。 處理措施 夾閉胸腔引流管，根據(jù)病情，立即進(jìn)行胸外心臟按 壓等搶救治療，同時(shí)呼叫醫(yī)生。 ，協(xié)助患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，防止脫出。 處理措施 ，經(jīng)嚴(yán)格消毒后正確連接。 ，在翻動(dòng)患者時(shí)護(hù)士應(yīng)注意保護(hù)管路，防 止過度牽拉，腎、膀胱造瘺管術(shù)后兩周內(nèi)嚴(yán)防脫出。 、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血 壓下降等腎上腺危象先兆癥狀。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 患者的病情在翻身過程中或翻身后發(fā)生較大的變 化，影響愈后。 24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，為 患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，禁止對(duì)患者突然、大幅度的翻動(dòng)。 禁止擠壓、摩擦或在該處進(jìn)行任何治療。 ，遵醫(yī)囑合理使用脫水利尿藥物。 防范策略 志 情況，對(duì)患者可能配合插管的程度作出 正確的評(píng)估，預(yù)測(cè)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。 ，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻喉專科醫(yī)生會(huì)診止血。 ，或十二指腸曠置者給空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，護(hù)士誤經(jīng) 胃管注入。 4小時(shí)夾閉胃管一次，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 30～ 60min后，經(jīng)胃管回抽胃內(nèi) 容物，判斷患者的消化情況。 防范策略 、腫脹、疼痛等癥 狀。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) ：液體滲漏，導(dǎo)致局部腫脹，如位于頸部，可壓迫氣管， 出現(xiàn)呼吸困難，甚至并發(fā)感染。安撫患者及家屬，清除血跡，整理床單。 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查時(shí)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 、外出檢查時(shí)遠(yuǎn)離病房，缺乏搶救設(shè)備和藥物。 ，并向家屬解釋可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，經(jīng)家屬同意后由家 屬本人簽字。 防范策略 《手術(shù)室接送患者制度》。 。 、敷料、縫針核對(duì)不清，記錄不準(zhǔn)。 防范策略 、器械清點(diǎn)應(yīng)做到術(shù)前、關(guān)腹或關(guān)閉體腔前 3次清點(diǎn)。 輸錯(cuò)血 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 ，做好搶救記錄。 ，對(duì)癥處理。 患者墜床、摔傷 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，安全措施不到位。 。 燙傷、凍傷或者化學(xué)物品灼傷患者 風(fēng)險(xiǎn)原因 、冰袋直接貼于皮膚，尤其 小兒、昏迷患者，容易引起燙傷、凍傷。 ，要準(zhǔn)確掌握濃度、適應(yīng)癥及方法，防止碘 酒、酒精、雙氧水等化學(xué)藥品灼傷。 防范策略 ，酒精消毒時(shí)不要太濕， 電刀不用時(shí)固定放置，避免無意中啟動(dòng)開關(guān)燒傷患者。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 標(biāo)本丟失，缺少疾病診斷依據(jù)，臨床治療困難。 。 、理療。 未 消毒物品混放置在一起。 標(biāo)識(shí) 。 。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 患者數(shù)日體溫不退或逐漸升高，傷口疼痛，有灼燒樣或脹痛； 切 口 周圍紅、腫，壓痛明顯，形成膿腫 。 。 消退后，創(chuàng)口清創(chuàng)，二期縫合 。 切口感染 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，感染途徑控制不嚴(yán)。 、起水皰。 。 ：保持呼吸、循環(huán)功能、充分暴露手術(shù)野， 使患者舒適，固定牢固。和病理 科接收人員和共同清點(diǎn)、核對(duì)并簽名。 ， 由 洗手護(hù)士保管標(biāo)本。 標(biāo)本保存不當(dāng)或丟失 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 處理措施 。 ，免受污染。 ，應(yīng)系好約束帶。 處理措施 ，立即協(xié)助患者臥床，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并 及時(shí)采取護(hù)理措施。 ，需同臺(tái)上護(hù)士核對(duì)瓶簽。 。 ，保留輸血制品及有關(guān)設(shè)備，以 待檢驗(yàn)。 ，未經(jīng)允許，任何人不得拿出或拿進(jìn)手術(shù)間。 處理措施 ，配合醫(yī)生手術(shù)取出異物。 ：查手術(shù)通知單、查病歷、查手術(shù)部位，問患者 手術(shù)部位、左右側(cè)。 切錯(cuò)手術(shù)部位 風(fēng)險(xiǎn)原因 、巡回護(hù)士術(shù)前未嚴(yán)格按要求進(jìn)行核對(duì)。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 不該做手術(shù)的患者被接來，或患者安置手術(shù)間錯(cuò)誤，為醫(yī) 療差錯(cuò)、事故埋下隱患。 ，盡快救治，待病情穩(wěn)定及時(shí) 轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。 （尤其是升壓藥物）勻速泵入時(shí)，調(diào)節(jié)其他液 體的輸液速度要謹(jǐn)慎，以免引起血壓和心率的突升突降。 處理措施 ，應(yīng)停止輸液，拔管并做局部處理，觀察患者病情變化，有 無呼吸困難等癥狀，及時(shí)處理。 經(jīng)大靜脈置管輸液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，患者出汗、活動(dòng)等原因使靜脈置管不能良好固定。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) ，易發(fā)生血栓性淺靜脈炎。 處理措施 對(duì)癥治療。 ，或由醫(yī)生拔除。 ，或拔管過程中用力過猛，球囊邊緣擦 傷粘膜。 。 ，大量輸液可能加重患者的 心臟 負(fù)擔(dān)。 物理降溫的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 由于感染等原因，危重患者常發(fā)生體溫過高， 使用冰囊、冰毯機(jī)降溫等是目前臨床采用較多 的物理降溫方法。 ，脊髓損傷加重。 24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)區(qū)應(yīng)保持高位，以免突然翻動(dòng)時(shí) 發(fā)生腦和腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂、硬腦膜下出血或 腦干功能衰竭。 處理措施 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地給 升壓、降壓藥物。 ，沖洗或更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作。 。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 心包和縱膈內(nèi)積液較多，直接影響心臟和肺的 正常功能，危及生命。 ，維持液體平衡。 心胸外科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 一、全肺切除術(shù)后補(bǔ)液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 二、全肺切除術(shù)后留置胸腔引流管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 三、心包、縱膈引流管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 全肺切除術(shù)后補(bǔ)液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 。 ，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，合理給予鎮(zhèn)靜藥物。 。 防范策略 、譫妄癥狀的患者早期評(píng)估，加雙側(cè)床檔，必要時(shí) 采用約束帶對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束。 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異 常情況。 (5)如經(jīng)上述處理無效，及時(shí)拔除或更換引流管。 神經(jīng)外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 一、腦室引流管阻塞或滑脫 二、顱腦損傷患者吸痰 三、躁動(dòng)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 四、保護(hù)性約束的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 五、吞咽功能受損患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 腦室引流管阻塞或滑脫 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，術(shù)后早期，腦脊液呈血性，可伴有塊狀物，引 流管易發(fā)生阻塞。 腸瘺患者留置負(fù)壓引流的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)原因 ，或負(fù)壓引流接口處松動(dòng)。 或活動(dòng)后患側(cè)肢體疼痛劇烈，皮瓣局部缺血或胸 壁貼合欠佳。 ，更換氣管切口敷料時(shí)，固定氣管套 管，更換結(jié)束后，調(diào)節(jié)固定帶以通過一指為宜。 ：經(jīng)皮血氧分壓下降。 ，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 防范策略 ，嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期 征象。 ，做好解釋、說服工作，正確指導(dǎo)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn) 勝疾病的信心。 。 、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，切口愈合不佳。 ，防止炎癥擴(kuò)散。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) ：引流瓶?jī)?nèi)無引流液或引流管持續(xù)引出氣泡，引流無法正常進(jìn) 行，影響治療的正常進(jìn)行，如需重置，則增加了患者的痛苦，加大治療難度。 防范策略 。 處理措施 立即夾閉尿管，密切觀察，有虛脫者對(duì)癥處理， 密切觀察血尿情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。 防范策略 ，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)行操作。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) ：患者疼痛，尿道出血。置管困難者可以先以麻 黃堿擴(kuò)張鼻道。 處理措施 。 ，且部分患者鼻粘膜水腫，鼻道畸形或狹窄， 置管困難。 ：皮膚光亮、皺折平淺，臉部及全身水腫，意識(shí) 淡漠。 處理措施 。 防范策略 ，取得患者合作。 。 處理措施 ，安慰患者。 。 防范策略 ，避免速度過快。 30176。 。 防范策略 ，溫度適宜，速度宜慢，特別 是昏迷患者，鼻飼過快可能會(huì)引起胃逆流窒息。 ，飲食通過腸道時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收。 。 ，深呼吸放松，或輕輕按摩腹部。 38～ 40℃ 為宜，避免溫度過高或過低，造成粘膜燙傷或凍 傷。 ，牽拉擺動(dòng)。 ，重新插入胃管。 10～ 15cm（咽喉部）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作使會(huì)厭覆蓋喉入口， 同時(shí)順勢(shì)將胃管輕輕插入。 。 、粘膜及內(nèi)臟出血等。 、粘膜出血者，可適當(dāng)調(diào)整溶栓藥物劑量后在嚴(yán)密觀 察下繼續(xù)治療。 、吸氧。 。 防范策略 800～ 1000ml，一般不超過 1200ml。 處理措施 。 ，敷料每日更換。 。 。 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn) 。 ，應(yīng)立即行右心室穿刺抽氣。 防范策略 。 、不配合。 處理措施 ，做好解釋工作。 。 ，更換完畢 檢查裝置無誤后再松開血管鉗。 。 ，防止引流管扭曲、打折或受壓；密切觀察引流 管內(nèi)的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)以及有