【正文】 Right Antibiotic （合適的抗生素）（合適的抗生素）Dose （劑量及其分配，即方案）（劑量及其分配，即方案）Duration （療程、包括開始時間）（療程、包括開始時間）Miximal Clinical Oute （盡可能好的臨床結(jié)果）（盡可能好的臨床結(jié)果）Minimal Resisitance （盡可能低的耐藥）（盡可能低的耐藥） 2R+2D+2M 2RDM2023/3/1 星期一星期一 GONGLU57什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（（ empiric therapy））? 根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)氐拿庖郀顟B(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代細(xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學(xué)知識、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對患者在動力學(xué)知識、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的三個步驟經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的三個步驟? 1. 分析細(xì)菌侵入的途徑，從而推測可能的致病菌分析細(xì)菌侵入的途徑，從而推測可能的致病菌 種類種類? 2. 尋找可能的感染部位，明確感染的程度尋找可能的感染部位，明確感染的程度? 3. 評估細(xì)菌耐藥的狀況評估細(xì)菌耐藥的狀況根據(jù)細(xì)菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌根據(jù)細(xì)菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌60根據(jù)細(xì)菌的侵入機(jī)制尋找可能的致病菌根據(jù)細(xì)菌的侵入機(jī)制尋找可能的致病菌%%腸道粘膜屏障破壞與細(xì)菌移位增強(qiáng)導(dǎo)致腹腔感染腸道粘膜屏障破壞與細(xì)菌移位增強(qiáng)導(dǎo)致腹腔感染Reiner Wiest and Guadalupe GarciaTsao. HEPATOLOGY, Vol. 41, No. 3, 2023肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占 69% 機(jī)制：腸道細(xì)菌移位機(jī)制：腸道細(xì)菌移位? 大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌? 陽性細(xì)菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見陽性細(xì)菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見? 葡萄球菌少見，約占葡萄球菌少見，約占 2%~4%? 厭氧菌及微需氧菌少見厭氧菌及微需氧菌少見 不同感染部位的常見病原體2023/3/1 星期一星期一熟悉不同部位感染的病原菌熟悉不同部位感染的病原菌嚴(yán)重全身性感染明確感染的嚴(yán)重程度明確感染的嚴(yán)重程度感染激活炎癥 /凝血系統(tǒng) 適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?10%15%；然而，病死率仍達(dá)28%50%多器官功能衰竭多器官功能衰竭從發(fā)病機(jī)制判斷感染的階段及程度從發(fā)病機(jī)制判斷感染的階段及程度器官損傷及癥狀期多器官功能衰竭期凝血及血管損傷期炎癥激活期評估細(xì)菌的耐藥性? 關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢? 關(guān)注常用抗菌藥物的療效? 分析 ESBL和 AmpC產(chǎn)生與抗生素療效關(guān)系? 關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌? 關(guān)注多重耐藥的 PRSP， VRE? 注意少用抗生素的療效，如四環(huán)素類、磷霉素等? 分析是否為單一或多種致病菌所致的感染? 選擇哪種抗菌藥物選擇哪種抗菌藥物 (which antibiotic?) 感染部位的常見病原學(xué)感染部位的常見病原學(xué) (possible pathogens on site of infection) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibiotics requirement) 抗菌譜抗菌譜 /組織穿透性組織穿透性 /耐藥性耐藥性 /安全性安全性 /費(fèi)用費(fèi)用? 考慮藥代動力學(xué)考慮藥代動力學(xué) /藥效動力學(xué)藥效動力學(xué) (PK/PD)? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)考慮病人生理和病理生理狀態(tài) ( physiologic and pathophysiology) 高齡高齡 /兒童兒童 /孕婦孕婦 /哺乳哺乳 (advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 腎功能不全腎功能不全 /肝功能不全肝功能不全 /肝腎功能聯(lián)合不全肝腎功能聯(lián)合不全(renal/heptic dysfunction/bined)? 其它因素其它因素 (other considerations) 殺菌和抑菌殺菌和抑菌 /單藥和聯(lián)合單藥和聯(lián)合 /靜脈和口服靜脈和口服 /療程療程 (cidal vs static/ mono vs bination/ IV vs PO/ duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三步驟到合理選擇藥物considerations in choosing antibiotic for empiric therapy ?分析病原體 －有的而放矢！?明確嚴(yán)重性 －廣譜 VS 窄譜？ －單藥 +/VS 聯(lián)合？?評估耐藥性 －到位而不越位！經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的兩個金方法經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的兩個金方法1. 盡早進(jìn)行治療盡早進(jìn)行治療2. 盡可能正確治療盡可能正確治療經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時機(jī)經(jīng)驗(yàn)性治療的最佳時機(jī)? 1小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定、免疫功能極度低下的患者的患者? 8小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 生命體征相對平穩(wěn)、診斷明確的患者生命體征相對平穩(wěn)、診斷明確的患者? 24小時內(nèi)開始治療：小時內(nèi)開始治療： 疑似感染的相對穩(wěn)定的患者疑似感染的相對穩(wěn)定的患者71肝臟疾病合并細(xì)菌血流感染死亡危險因素分析肝臟疾病合并細(xì)菌血流感染死亡危險因素分析 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71肝臟疾病住院史伴膿毒性休克不明原因血流感染起始未充分治療致病菌多重耐藥 OR P值 (–) (–) (–) (–) (–) (–) Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2023。? 抗生素干預(yù)藥物選擇：抗生素干預(yù)藥物選擇：? 廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌? 對主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)對主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn) ESBLs菌、菌、 VRE等等? 不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）? 已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性? 臨床干預(yù)有效的依據(jù)臨床干預(yù)有效的依據(jù)? 可選擇藥物：不同目的藥物選用不同可選擇藥物：不同目的藥物選用不同抗生素干預(yù)策略的目的：抗生素干預(yù)策略的目的： 有效降低有效降低 ESBLs發(fā)生率發(fā)生率? 與三代頭孢菌素與三代頭孢菌素 (特別是頭孢他啶特別是頭孢他啶 )近似或更廣的抗菌譜近似或更廣的抗菌譜? 對產(chǎn)對產(chǎn) ESBL細(xì)菌有效細(xì)菌有效? 藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異? 已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性? 已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)? 可選擇的藥物：哌拉西林可選擇的藥物：哌拉西林 /他唑巴坦，亞南培南他唑巴坦，亞南培南頭孢吡肟頭孢吡肟 ??用于干預(yù)策略的抗生素：Pena et al. Antimocrob Agents 。小時持續(xù)輸注?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。包括 慶大霉素和慶大霉素和 妥布霉素等。 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 或或196。萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。內(nèi)酰胺類 +大環(huán)內(nèi)酯 ICU住院患者 223。? VRE：耐萬古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或：耐萬古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或 氨芐西林氨芐西林 /舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療 VRE所致泌尿系感染。三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。第桑福德。? 抗生素充分使用的問題