咳嗽的診斷和治療指南-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 國(guó)家近 20年對(duì)咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究 ,基本明確了慢性咳嗽的常見病因 ,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。 ? 最常見原因是感冒后咳嗽 (又稱感染后咳嗽 )、 細(xì)菌性鼻竇炎 、 哮喘等 。 痰量較多 、 咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病 。 ? 胸部 CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。 常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn) (方法參見附件 3)。 ? (2)流淚 。 咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥 ,如右美沙芬或可待因等 。 肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷 CVA的關(guān)鍵方法 。 二、喘息型慢性支氣管炎 ? 多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。 大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加 β激動(dòng)劑即可 ,很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療 。 血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變 ,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物 。 ? (5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解 。 大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至 2周內(nèi)產(chǎn)生療效 。 ? 口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?3周 。 3. 診斷 : ? EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性 ,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn) ,診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 (操作方法詳見附件 2)。 支氣管擴(kuò)張劑治療無效 。臨床上也有不少 GERC患者沒有反流癥狀 ,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。 ? (4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 。 ? (2)制酸藥 :常選用質(zhì)子泵抑制劑 (如奧美拉唑或其他類似藥物 )或 H2受體拮抗劑 (雷尼替丁或其他類似藥物 )。 需要注意的是 ,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為 ChB。 通氣功能正常 ,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高 。 ? (4)排除 CVA、 EB、 PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽 。 對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺 H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等 。 纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段 ,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽(yáng)性率高 。 ? 心理性咳嗽的診斷系排他性診斷 ,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽 。 如前者條件不具備時(shí) ,根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療 ,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因 ,治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查 。 ? ,可先按PNDs治療 ,聯(lián)合使用第一代 H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?。如果患者治療后 ,咳嗽癥狀部分緩解 ,應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。 后者多為人工合成的鎮(zhèn)咳藥 ,如噴托維林 、 右美沙芬等 ,臨床應(yīng)用十分廣泛 ?？诜看?15~30mg,每天 3~4次。 口服每次 20~40mg,每天 3次 。 ? 上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院呼吸科 (鄧偉吾 )。 :24:0006:24Feb239Feb23 1故人江海別，幾度隔山川。 06:24:0006:24:0006:242/9/2023 6:24:00 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 , February 9, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023年 2月 9日星期四 6時(shí) 24分 0秒 06:24:009 February 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 2月 9日星期四 上午 6時(shí) 24分 0秒 06:24: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 2月 上午 6時(shí) 24分 :24February 9, 2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 ? 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科 (王長(zhǎng)征 )。 口服每次 15~30mg,每天3~4次 。 (3)右啡烷 (dextrophan):右美沙芬的代謝產(chǎn)物 ,患者的耐受性更好 ,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療 。 (2) 福 爾 可 定(pholcodine):作用與可待因相似 ,但成癮性較之為弱 。痰多患者禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳治療 。 無條件進(jìn)行 pH值監(jiān)測(cè) ,高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 。 X線胸片無明顯病變者 ,如有吸煙 、 環(huán)境刺激物或服用 ACEI,則戒煙 、 脫離刺激物的接觸或停藥觀察 4周 。 六、慢性咳嗽病因診斷程序 慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則 : ? (1)重視病史 ,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史 。血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑可以替代 ACEIs。 ? 對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌 。 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 ,可以持續(xù)3~8周 ,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。 ? (3)具有下列指征之一 :① 過敏物質(zhì)接觸史 。 X線胸片改變 (如卷發(fā)樣 )對(duì)診斷有提示作用 ,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí) ,最佳診斷方法為胸部高分辨率 CT。 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者 ,可考慮抗反流手術(shù)治療 。 ? (3)排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ,或按這些疾病治療效果不佳 。 ? 鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì) GERC的診斷價(jià)值有限 ,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系 。 (四 )GERC 胃食管反流性咳嗽 1. 定義 : ? 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管 ,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn) 。 ? (4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例 ≥。 (三 )EB 嗜酸性細(xì)胞支氣管炎 1. 定義 : ? 1. 定義 :一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎 ,是慢性咳嗽的重要原因 。 ? 改善環(huán)境 、 避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施 。 ? (2)血管舒縮性鼻炎 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) : ? (1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽 ,以白天咳嗽為主 ,入睡后較少咳嗽 。有時(shí)患者會(huì)主訴聲音嘶啞 ,講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽 ,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴 。 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) ? 見于熱帶性嗜酸粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。 ? (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽 。 (—)CVA 咳嗽變異性哮喘 : ? CVA是一種特殊類型的哮喘 ,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn) ,無明
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