【正文】 25分 11:25: ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 1月 上午 11時(shí) 25分 :25January 22, 2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 11:25:0311:25:0311:25Sunday, January 22, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023年 1月 22日星期日 上午 11時(shí) 25分 3秒 11:25: ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023年 1月 上午 11時(shí) 25分 :25January 22, 2023 ? 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 術(shù)式二： LPS點(diǎn)評(píng) ? LPS適應(yīng)證 ?交通性腦積水，特別是 NPH，無(wú)論病因如何，只要腰穿顯示腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔之間 CSF循環(huán)通暢， CSF清亮、無(wú)感染、蛋白不高均可考慮選用 ? LPS禁忌證 ? 非交通性腦積水 ? 手術(shù)局部軟組織感染 ? 腹腔感染或嚴(yán)重粘連 ? 嚴(yán)重凝血或重要臟器功能障礙 ? 15歲以下兒童（相對(duì)禁忌） 術(shù)式二： LPS點(diǎn)評(píng) ? LPS手術(shù)并發(fā)癥 ? 發(fā)生率 20%~25%（其中 1/4為機(jī)械性原因）；而 VP S 為 52% ? 分流管阻塞或移位 % ? 感染 1%~5%，感染死亡 % ? 特殊并發(fā)癥：兒童 Arnord Chiari綜合征 2%， 神經(jīng)根癥狀 1%~5% ? 很少發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，無(wú)腦內(nèi)和腦室內(nèi)并發(fā)癥 ? LPS效果及評(píng)價(jià) ? 有效率 24%~90%，多 50%~65% ? 術(shù)后長(zhǎng)期效果不佳與手術(shù)技術(shù)無(wú)關(guān)，而與 INH的復(fù)雜性有關(guān) ? 技術(shù)簡(jiǎn)單，比 VP S并發(fā)癥發(fā)生率低，很少累及顱內(nèi) ? 選擇合適病人（交通性腦積水），仍有臨床應(yīng)用價(jià)值 ? 是內(nèi)鏡 ETV手術(shù)的很好補(bǔ)充 術(shù)式三： 內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)（ ETV）點(diǎn)評(píng) ? ETV歷史 ?1923年， Mixter最早介紹 ETV ?60年代，組織相容性較好的分流管問(wèn)世，shunt漸成主流 ?上世紀(jì) 80年代以前， ETV報(bào)告多為個(gè)案 ?上世紀(jì) 90年代以來(lái)， ETV大宗報(bào)告增多 ? 1994年 ~2023年， ETV 12～ 125例，文獻(xiàn) 20篇 ? 作者 ～ ， ETV 402例 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)技術(shù) ? 麻醉與體位 ? 切口設(shè)計(jì)、消毒鋪單 ? 鉆孔入顱 ? 試穿側(cè)腦室 ? 擴(kuò)張皮層隧道 ? 送鏡鞘入側(cè)腦室 ? 進(jìn)入第三腦室 ? 第三腦室底部造口 ? 探查腳間池 ? 撤鏡 ? 封閉硬膜、關(guān)顱 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)技術(shù) 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)效果：病因?qū)κ中g(shù)效果的影響 ? 松果體 /中腦被蓋腫瘤： 84% ? 非腫瘤性導(dǎo)水管狹窄： % ? 脊髓脊膜膨出： % ? 腦室內(nèi)出血（成人）： % ? 正常壓力腦積水： % ? 新生兒出血后腦積水： % 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)效果：年齡對(duì)手術(shù)效果的影響 ? 大于 2歲： % ? 不足 2歲： % ? 不足 1歲： % 手術(shù)成功率與與年齡無(wú)關(guān)，而與積水的病因密切相 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)效果：與分流手術(shù)比較 ?分流失敗的病人 ETV成功率： 71%～ 79% ?過(guò)去接受分流手術(shù)的病人中，有 3/4應(yīng)首選 ETV； 剩下的 1/4病人應(yīng)在內(nèi)鏡引導(dǎo)下實(shí)施分流 ? ETV手術(shù)效果的評(píng)價(jià)方法 ? 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征為最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo) ? 影像學(xué)：術(shù)后 30%擴(kuò)張的腦室無(wú)明顯縮小 術(shù)后第 1年并發(fā)癥（％） 手術(shù)死亡率（％） 術(shù)后 3年成功率（％） ETV 6～ 11 75 分流術(shù) 30 4~6 50 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)技巧 ? 頭位與體位，頭皮切口的位置與形狀 ? 永遠(yuǎn)不需擴(kuò)大顱骨鉆孔（ 8~10mm足矣） ? 術(shù)者左手穩(wěn)穩(wěn)把持內(nèi)鏡，眼睛不離屏幕術(shù)野，右手操作內(nèi)鏡手術(shù)器械 ? 助手一只手緊靠頭皮輔助把持內(nèi)鏡，輔助控制內(nèi)鏡深度 ? 于第三腦室底，嚴(yán)格沿解剖中線、在漏斗隱窩和兩側(cè)乳頭體之間造口 ? 本人認(rèn)為，雙極電凝電凝后，繼續(xù)以電凝前端牽開擴(kuò)大切口最安全 ? 造口直徑 6mm以上，不應(yīng)超過(guò)菲薄區(qū)域，尤其向兩側(cè)擴(kuò)大要小心 ? 一定探查腳間池，若發(fā)現(xiàn) Liliquist膜不透水，一定打開 ? 在撤出內(nèi)鏡過(guò)程中，注意發(fā)現(xiàn)小出血點(diǎn)，必要時(shí)電凝 ? 封閉切口技術(shù) ? 術(shù)中體溫林格氏液持續(xù)沖洗，避免進(jìn)氣 ? 術(shù)中嚴(yán)重出血，在視野清楚的前提底下電凝止血，否則持續(xù)沖洗或引流 ? 嚴(yán)格無(wú)菌觀念 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV適應(yīng)證 ?CSF阻塞部位在中腦導(dǎo)水管或第四腦室流出道或后顱窩，由腳間池到蛛網(wǎng)膜顆粒以及靜脈竇 CSF循環(huán)無(wú)障礙 ? ETV禁忌證 ? 由腳間池到靜脈竇 CSF循環(huán)有阻塞，常見(jiàn)為結(jié)核性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱底和 /或幕上蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連 ? 新近腦室系統(tǒng)出血，現(xiàn) CSF性狀異常者；或顱內(nèi)感染尚未得到控制者 ? 頭皮感染；凝血障礙；嚴(yán)重臟器功能障礙 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV手術(shù)并發(fā)癥 ?發(fā)生率： %～ % ?嚴(yán)重并發(fā)癥：～ %（近年， 666例， %～ %，平均%） ? 感染： 3% ? 出血： % ? 永久神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙： % ? 手術(shù)死亡： % ?其他并發(fā)癥： 癲癇，腦脊液漏，硬膜下積液、積氣，記憶力下降，下丘腦損傷 ? 新生兒并發(fā)癥發(fā)生率較高，小于 1歲： 15%，最常見(jiàn)的是感染 術(shù)式三： ETV點(diǎn)評(píng) ? ETV評(píng)價(jià) ?因該手術(shù)不需要體內(nèi)永久置放異物，感染或阻塞的機(jī)會(huì)要少于分流管手術(shù)，因此，該手術(shù)應(yīng)是腦積水病人首先考慮的術(shù)式 ?腳間池開放病人 ETV有效，臨床上 70%左右的腦積水病人可從該手術(shù)中獲益 ?如何術(shù)前確認(rèn)腳間池開放，目前難以做到準(zhǔn)確評(píng)估，是臨床上有些 ETV手術(shù)無(wú)效的主要原因 ?ETV雖不能解決所有腦積水，但的確，它可使眾多腦積水患者不帶分流管健康生存 術(shù)式四：腦室 心房分流術(shù) (VAS) ?點(diǎn)評(píng) ?確實(shí)有的 VAS病例長(zhǎng)期效果較好 ?一旦感染，后果嚴(yán)重，所以不是腦室 顱外分流的首選術(shù)式 ?是在內(nèi)鏡、 LPS和 VPS皆不能選擇或手術(shù)失敗后，方考慮的術(shù)式 ?VAS手術(shù)前， CSF一定是無(wú)感染的 ?VAS有特殊的手術(shù)要求 術(shù)式五：腦室 靜脈竇分流術(shù) (VVS) ?點(diǎn)評(píng) ?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要大于 VPS，不是腦室 顱外分流的首選術(shù)式 ?是在內(nèi)鏡、 LPS和 VPS皆不能選擇或手術(shù)失敗后，方考慮的術(shù)式 ?VVS手術(shù)前， CSF一定是無(wú)感染的 ?VVS有特殊的手術(shù)要求 術(shù)式六：內(nèi)鏡隔膜開窗術(shù) (ES) ?點(diǎn)評(píng) ?是腦室內(nèi)隔膜形成致局限性腦積水和室間孔阻塞致單側(cè)側(cè)腦室積水的首選手術(shù)方式 ?雙側(cè)室間孔阻塞性腦積水，該術(shù)式為全手術(shù)的重要組成部分 ?術(shù)后不留異物于顱內(nèi)，病人易于接受，且長(zhǎng)期效果好 ?有時(shí)借助于定向技術(shù)，能使該手術(shù)更安全、快捷 ?對(duì)于室間孔阻塞性腦積水，透明隔開窗必室間孔再通可能更安全 術(shù)式七：內(nèi)鏡中腦導(dǎo)水管成形術(shù)（ EAP） ?點(diǎn)評(píng) ? EAP的特別意義在于對(duì)孤立性第四腦室病人，若順利完成 EAP操作，則第四腦室與幕上三個(gè)腦室交通，再通過(guò) ETV或單管分流即可完成該種復(fù)雜腦積水的而處理 ? 不要總想以 EAP代替 ETV，從而重建真正意義上的 CSF循環(huán)通路 ? 只是在影像學(xué)顯示阻塞為膜性（阻塞行程較短）時(shí)，可考慮嘗試 EAP ? EAP之后的支架植入，風(fēng)險(xiǎn)更大，沒(méi)有文獻(xiàn)支持 ? EAP手術(shù)，要認(rèn)真設(shè)計(jì)內(nèi)鏡入顱點(diǎn)和入顱軌跡，保護(hù)好繞過(guò)室間孔處的脈絡(luò)叢，以安全完成手術(shù) 現(xiàn)代腦積水手術(shù)治療方式的遴選順序 ? 首先考慮內(nèi)鏡顱內(nèi)分流技術(shù)： ETV, ES, EAP ? 其次考慮腰大池 腹腔分流技術(shù)： LPS ? 再考慮腦室 顱外分流技術(shù)： VPS, VAS, VVS ?首先考慮 VPS ?再考慮 VAS或 VVS ? 盡量減少手術(shù)次數(shù) ? 盡量減少所應(yīng)用分流管的根數(shù) ? 復(fù)雜病例： ?可能