【正文】 常復(fù)合覺：正常淺反射： 右 左腹壁反射：上 + +中 + +下 + +提睪反射： + +肛門反射： + +深反射： 右 左肱二頭?。?++ ++肱三頭肌： ++ ++橈反射： ++ ++膝腱反射： ++ ++跟腱反射： ++ ++右 左Hoffmann39。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。已戒煙17年，偶少量飲酒。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。sGordon39。術(shù)中探及左側(cè)股動脈斷裂，給予吻合修復(fù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)， 傷口愈合良好出院。 家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨?。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。先健側(cè)，后患側(cè)；先主動，后被動。左右旋轉(zhuǎn)30176。后伸0176。受限；被動屈曲120176。喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式：○人乳 ○配方奶 ○混合乳 ○ 其他乳品：＿月斷母奶，目前飲食：主食＿：輔食＿。鼻通氣暢，無分泌物。：視力：粗試：○正常 ○異常；視野：粗試正常；眼底：未查Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、 展神經(jīng)：眼瞼下垂：○有 ○無，瞳孔：直徑 左=右 mm 位置：居中 形狀：圓，眼球震顫：○有 ○無 ，瞳孔對光反射：○靈敏 ○遲鈍○消失?！?20176。～45176。～40176。～135176?！?0176。輔助檢查：入院診斷： 功能診斷： 簽名：備注：本病歷模塊適用于兒童中樞性運動障礙及發(fā)育落后；兒童脊髓損傷；兒童骨關(guān)節(jié)疾病， 請根據(jù)具體病例選擇相應(yīng)模塊。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年。頭面五官頸項:頭顱無畸形，右側(cè)口角低，鼻唇溝右側(cè)輕度變淺。神志清，精神一般，表情一般，營養(yǎng)中等，形體適中，拄拐步入病房，自動體位，全身皮膚粘膜 無黃染及出血點，未見皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布均勻，淺表淋巴結(jié)未能觸及 腫大，頭顱無畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險無水腫，鞏膜無黃染。④泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. )⑤頭顱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶:雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗；腦白質(zhì)脫髓鞘； 腦萎縮。神清，精神一般，自動體位，頸軟，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音， 腹軟，肝彈肋下未觸及，雙下肢無水腫。③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(, 本院)④泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. ,本院)⑤頭顱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘；腦萎縮。本病應(yīng)與痿癥相鑒別。4. 輔助檢查:同上。平補平瀉手法，留針 30 分鐘，15 分鐘行針 1 次，10 次為 1 療程。④電子生物反饋療法，2 次/日，分上下肢各 1 次/日。(具體由康復(fù)治療師完成) 。3. 康復(fù)評定:日常生活能力評定(ADL)、神經(jīng)功能缺損評定(NIHSS) 、卒中風(fēng)險量表評定。2. 癥狀:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可拄拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認(rèn)其他不適， 納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)。肢體活動不靈、間斷頭暈，面紅目赤， 口苦咽干，大便干，小便頻數(shù)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，均為腎虛肝陽上擾之象。(20160720, 長安醫(yī)院)。考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳)病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不靈，言語不利，后間斷在我科住院康復(fù)治療， 癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步針灸及康復(fù)等治療，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。輔助檢查:①顱腦 CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。前后二陰:未查。家族史:否認(rèn)有家族遺傳病史?，F(xiàn)病史:2 年 6 月前患者清洗地毯時用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦 CT 檢查示左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診后以“腦出血“收住入院，復(fù)查顱腦 CT:左側(cè)基底 節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓改變， 入院第 2 天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)”，術(shù)后復(fù)查頭顱+胸部 CT 示：“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變?！?5176?！?45176?！?0176?！?0176?！?0176。舌肌萎縮：○有 ○無 ， 舌肌震顫○有 ○ 無 ，肌力：○正常 ○異常（三）姿勢、運動、關(guān)節(jié)活動： 步態(tài)：姿勢：肌萎縮：○無 ○有； 肌震顫○無 ○有自主運動○協(xié)調(diào) ○不協(xié)調(diào)；不自主運動：○無 ○有（描述 ） 共濟運動檢查：指鼻試驗：○正?！甬惓＃?側(cè)），Romberg 征：○陰性 ○陽性跟膝脛試驗：○陰性 ○陽性徒手肌力測評（0Ⅴ級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：○增高 ○減低 ○不穩(wěn)定改良 Ashworth 肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀干上肢下肢手左右內(nèi)收肌角足背屈角腘窩角左右關(guān)節(jié)活動度（中樞性運動障礙和發(fā)育性疾病填表 1） 表 1：關(guān)節(jié)活動度（關(guān)節(jié)活動障礙如骨折患者參考表 2）：對累及骨關(guān)節(jié)，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關(guān)節(jié)活動度等）和特殊試驗順序書寫。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率 次/分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。初步診斷： 左股骨干骨折術(shù)后（疾病診斷）左髖關(guān)節(jié)ROM下降（功能診斷） 疼痛（功能診斷）步態(tài)異常（功能診斷）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復(fù)病例模板姓名： 性別: 年齡： 出生： 年 月 日籍貫： 戶口地址： 國籍： 家庭地址：出生地： 民族： 郵編：病史陳述者： 關(guān)系： 可靠程度: ○可靠，○僅供參考聯(lián)系人 電話：入院日期： 年 月 日 時 分記錄日期： 年 月 日 時 分主 訴 ： 現(xiàn)病史： 既往史：個人史：母孕期健康或疾病情況：○體健，○異常（描述）：生產(chǎn)史：第＿胎第＿產(chǎn)，孕＿周產(chǎn)，出生體重＿kg，孕婦年齡＿歲，產(chǎn)式：○經(jīng)陰道分娩，○剖 腹產(chǎn)。外旋30176