【正文】 員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。　　市長(zhǎng)　　第二條　　第五條用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加?！　÷毠€(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳?！　”巨k法第八條第（二）、（三）項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，%按月繳費(fèi)；選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，%按月繳費(fèi)。 本辦法第八條第（八）項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇?！　〉谑艞l　　原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限；原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限；原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為：　　（一）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息；　?。ǘ┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金；　?。ㄈ┽t(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營(yíng)收益；　?。ㄋ模┱a(bǔ)貼；　?。ㄎ澹┢渌杖??！　〉谌畻l　　參保人個(gè)人賬戶無(wú)法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。有用人單位的，由其用人單位選定；無(wú)用人單位的，由其本人選定?！　〗邮苻D(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長(zhǎng)期居住的，可在其長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案?！　〉谒氖粭l定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。　　為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開(kāi)始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！　』踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。　　第五十條　　第五十三條　　起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過(guò)下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔；　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門(mén)確定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：　?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍；　　（二）連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍；　?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍；　?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍；　?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍；　　（六）連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍?！　〉诹臈l 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷(xiāo)的憑證不予審核報(bào)銷(xiāo)?！　∑笫聵I(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。　　第七十五條　　第七十八條　　第八十一條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：　?。ㄒ唬┵?gòu)買(mǎi)處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致；　?。ǘ┵?gòu)買(mǎi)非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支?！　〉诎耸艞l　　社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門(mén)預(yù)算。　　第九十四條參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額3倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以3000元罰款?！　〉谝话倭愣l社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付?！　〉谝话倭惆藯l 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理；需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，%%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！　〉谝话僖皇鶙l　　本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員?！　≡诒巨k法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付?！　〉谝话俣臈l　　在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行?！　〉谝话俣畻l本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算?！　∈猩鐣?huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人（原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟?！　〉谝话倭懔鶙l 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理?！　∮萌藛挝晃窗幢巨k法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再查處。 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說(shuō)明情況。　　第九十五條　　第九十三條　　市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布?！　♂t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。　　第八十二條　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)?！　〉谄呤鶙l 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。　　市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！　〉诹艞l　　第六十六條 參保人按第五十二條、第六十一條、第六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。　　參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷(xiāo)；其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷(xiāo)?！　〉谖迨l 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過(guò)本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過(guò)部分可用于支付以下費(fèi)用：　?。ㄒ唬┍救嗽诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用；　?。ǘ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；　?。ㄈ┍救思捌湟褏⒓颖臼谢踞t(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用；　?。ㄋ模﹪?guó)家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用?！　〉胤窖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生部門(mén)制定公布的目錄執(zhí)行。 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇　　第四十五條　　第四十三條　　第三十九條　　參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬；轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，