【正文】 的制度。 如合并兩科以上疾病的患者，則應以影響病 人生命安全的主要病癥為據(jù)，先由有關(guān)科室處置，需兩科以上配合搶救時，應通力協(xié)作，積極配合，組織搶救，有關(guān)醫(yī)師不得推諉。 科室大查房為本專業(yè)內(nèi)最高水平的查房 ，基于三級查房之上，原則上由學科帶頭人主持，具體時間固定，本專業(yè)內(nèi)所有醫(yī)師必須到場，病事假及門診醫(yī)師除外。主治醫(yī)師查房內(nèi)容應由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少 2 次，且必須有本人審簽。 護士長每周進行一次護理查房，主要是檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題。 值班醫(yī)師應經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的病情 變化，夜間必須在值班室留宿休息。 二線值班醫(yī)師原則上亦實行 24 小時值班制，隨叫隨到。 （ 5） 各種引流不通 暢不交不接。 長期醫(yī)囑一般在上午 10： 00 時左右下達，有效時間 24 小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風，對醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時，護士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級醫(yī)師提出咨詢。 一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。 ４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結(jié)果，確實 無誤后方可取血。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 治療時，查對科別、病房、姓名、診斷、部位、條件、時間、角度、劑量。 六、疑難、危重病例討論制度 臨床病例討論是以解決臨床疑難病人的診斷、治療問題或和以臨床教學為主要目的，采取定期和臨時兩種形式。 （ 3）病人入院 2 周未確診病例或需多學科討論或需邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，由業(yè)務院長或醫(yī)務科科長主持，討論應作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加 。 死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時記錄于病程錄中和《病例討論記錄本》上。被邀請科室一般應于 24 小時內(nèi)完成普通會診工作；急會診隨叫隨到 10 分鐘內(nèi)到位；搶救會診，電話邀請，隨叫隨到。凡限于本院技術(shù)、設備條件不能解決的疑難復雜病例或特殊情況須慎重處理的病例，可申請院外會診。嚴禁任何人未經(jīng)同意私自外出會診，否則一切后果自負，醫(yī)院將按有關(guān)文件處理。需急送住院部搶救的病人，急診科應有專人跟車護送。 ４、遇到重大搶救，須立即報告科主任 、護士長 ，科主任 、護士長 要親臨參加指揮搶救工作，同時報告醫(yī)務科 、護理部 （總值班），醫(yī)務科 、護理部 （總值班）視情況決定是否啟動應急預案，如需啟動，急救小組成員將在１ 5 分鐘內(nèi)全部到位，展開搶救工作。 ７、搶救時，下達口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑等，護士必須復述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。 急危重癥患者搶救時需填寫《危重病 人搶救 報告單》報醫(yī)務科。 申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由上級醫(yī)師或科主任把關(guān)簽字，送交輸血科備血。 病人輸血時，醫(yī)師應隨時觀察病人有無輸血反應，出現(xiàn)反應后，應立即采取措施并及時報告上級醫(yī)師指導處理，并認真填寫《患者輸血不良反應匯報單》交輸血科。 （ 2）病歷書寫應有“七有一簽名”（時間和科別、主訴 、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷、診療意見、簽名）。 ③手術(shù)記錄由術(shù)者書寫，也可以由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審簽。病情穩(wěn)定病人至少 3 天記錄 1 次。病情變化時隨時記錄。麻醉專用病歷由注射室集中保管。 ⑤住院現(xiàn)病歷材料遺失者，由遺失科室和遺失主要責任人負主要責任。 借閱病歷資料管理 （ 1）為防止病 歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴格限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 二、三類手術(shù)，可在查房巡視時，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師詢問和檢查術(shù)前準備情況，指定手術(shù)者、交待手術(shù)要點，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。擇期手術(shù)通知單應經(jīng)科主任審閱簽名后，方可送手術(shù) 室。 一級護理，需具備下列情況之一： （ 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患 者； （ 2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （ 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 對三級護理患者的護理包括以下要點： 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導。所解釋的內(nèi)容應更為詳細、具體。爭取取得患者或家屬理解，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。 決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應談話告知病人和家屬，并對轉(zhuǎn)入科基本情況及治療組相關(guān)情況做簡要介紹。 決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科主治醫(yī)師應做好與患者或家屬談話，并告知相關(guān)注意事項。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務、技術(shù)能力實施嚴格管理。 各項新技術(shù)、新項目在申報前必須制定出相應的診療規(guī)范和操作規(guī)程，內(nèi)容包括臨床新技術(shù)、新項目的適應癥、禁忌癥 、診斷標準、治療原則和操作程序、療效判定等。 各科室需對本科室新技術(shù)、新項目的開展情況進行詳細記錄存檔。 二、新技術(shù)管理制度 凡通過準入，可以在院內(nèi)開展的新技術(shù)、新項目都必須實行嚴格管理。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘 汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。 新開展手術(shù)項目參照本制度按照新技術(shù)進行管理。其他科發(fā)現(xiàn)病員有傳染病需立即隔離診治，并請感染科會診確定后轉(zhuǎn)感染科。 一、轉(zhuǎn)科制度 凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診，由本科主治醫(yī)師與轉(zhuǎn)入科醫(yī)師聯(lián)系同意后，方可轉(zhuǎn)科。 九、在實施特殊檢查、特殊治療前住院醫(yī)師必須在上級醫(yī)師的指導下向患者或 家屬詳細談話，交待檢查、治療的目的、過程以及可能存在的風險和并發(fā)癥，簽訂知情同意書。對病情解釋的內(nèi)容應使病人或家屬對所患疾病有一個初步認識，即病因、疾病的過程、治療方法、疾 病的恢復過程、應做的相關(guān)檢查等；對于不能立即明確診斷的患者，應解釋是病情復雜、多系統(tǒng)疾病、目前的相關(guān)輔助檢查資料不全等原因影響診斷，及下一步有必要做的檢查項目，及其大致費用等。 對一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，檢測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導。 十三、分級護理制度 根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》的要求，確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的 情況變化進行動態(tài)調(diào)整。手術(shù)記錄應包括如下內(nèi)容：手術(shù)經(jīng)過和術(shù)中所見；應該吸取的經(jīng)驗教訓，術(shù)后應觀察的事項、術(shù)后治療、護理方案等。 十二、術(shù)前討論、手術(shù)通知單審閱、大手術(shù)和高危手術(shù)請示報告制度 各項手術(shù)嚴格按照手術(shù)分級管理制度進行管理。 （ 2）復印病歷只能復印客觀病歷資料，包括： 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各種檢查報告單、知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄、出院記錄。 （ 2）除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、質(zhì)量控制人員、從事科研教學人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。 ④醫(yī)院職工（包括進修醫(yī)師、實習生、研究生）不得私自藏匿病歷，不得將任何病歷資料帶離科室。 （ 7） 科室對歸檔前的護理文書，應由專人按安徽省制定的《 護理文書質(zhì)量評定標準》進行審核簽名后方可歸檔。 護理文書書寫要求： （ 1） 遵循安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄。⑤病人入院 48 小時內(nèi)，要有主治醫(yī)師首次查房記錄；⑥病人入院 48 小時內(nèi)，要有入院診斷；⑦簽修病歷應在 72 小時內(nèi)完成；⑧急會診 10 分鐘內(nèi)完成，一般會診 24 小時內(nèi)完成，搶救會診隨叫隨到；⑨危重病人應根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間具體到分鐘。 （ 4）病歷書寫資質(zhì)要求 ①實習醫(yī)師或試用期醫(yī)師只能書寫入院病歷和一般日常病程錄，但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師對其進行審閱、簽修。書寫規(guī)范參照安徽省衛(wèi)生廳2020 年下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》。血液出庫原則上不可退還，如出庫時間短（ 30 分鐘內(nèi)），血 液未經(jīng)開動或做其他處理（如加溫、搖動），經(jīng)血庫醫(yī)師鑒定同意，方可考慮重新儲存。 （二）用血 申請、審批 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向家屬說明同種異體血的不良反應和傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。若病人死亡，要在一周內(nèi)進行死亡病例討論，分析死亡原因，總結(jié)搶救經(jīng)驗教訓，提高急救工作的水平。各級工作人員按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作?？剖冶仨毥∪黜椧?guī)章制度，落實崗位責任制，制定出急救工 作程序和各種操作規(guī)程。凡 危重不宜搬動的病人，應先就地采取急救措施。醫(yī)務科根據(jù)具體情況安排， 并做好登記，結(jié)算會診費，辦理會診的一切手續(xù)，通知相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)師前往會診。全院大會診由醫(yī)務科主任主持。嚴禁以任何理由推諉病人；如因推諉病人造成延誤診治，甚至造成 死亡等嚴重后果，相關(guān)科室及有關(guān)人員應負相應責任。與會者認真分析討論，重點在于討論診療工作存在的缺陷和應吸取的經(jīng)驗教訓，在診斷、死亡原因等問題上取得一致意見，最后由主持者歸納小結(jié)。 （ 2）全科病例討論：病人入院 1 周未確診者，由治療組主治醫(yī)師提出， 科室主任主持，全科各級人員參加。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 發(fā)報告后，查對科別。 （七）檢驗科、核醫(yī)學科查對制度 采集標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。輸血完畢后保留血袋 24 小時備查 。 ２、病區(qū)內(nèi)同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。 （二）服藥、注射 、 輸液查對制度 服藥、注射和輸液前必須嚴格三查七對。 醫(yī)囑需醫(yī)生下達護士核對后方可執(zhí)行。因搶救急危重病人需下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應即 核據(jù)實補記。 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。 （ 3） 上一班及本班醫(yī)囑未核對，不交不接。 值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時，應及時向院總值班和醫(yī)務科匯報，必要時應向分管業(yè)務院長匯報，由院總值班和醫(yī)務處組織搶救和診治，詳見“突發(fā)性災害事故應急處置制度”。值班時不準玩忽職守。 午后查房由值班和住院 醫(yī)師進行，對全病區(qū)的病人進行一般巡視，對危急重癥病人進行重點檢查，遇有不能解決的問題應逐級、及時向上級醫(yī)師匯報，請上級醫(yī)師診視后提出診療意見。三級查房的內(nèi)容應在病程錄中 反映出來，上級醫(yī)師對記錄的內(nèi)容及時修改并簽名。各級醫(yī)師通過查房，可以了解病情的變化及病員的思想，提出診療計劃，進行療效觀察，同時，查房也是一種臨床教學實踐活動，培養(yǎng)各級醫(yī)師的分析思考能力。會診醫(yī)師應隨叫隨到，并按有關(guān)規(guī)定認真處理，有技術(shù)上的困難應請示本科上級醫(yī)師協(xié)助處理。臨界病例是指病情復雜、涉及多科的疑難、急危病員和嚴重復合傷患者。 凡屬專科疾病，若專科醫(yī)生又不在，則由當班醫(yī)生應急給予認真檢查和處置，若病情復雜或危重時，應及時報告上級醫(yī)師?？剖易o士長需跟隨查房。 實習醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師查房前應做好各項準備工作，如病歷、 X 片及各項有關(guān)檢查器材，查房時要自下而上逐級嚴格要求，認真負責。 三、臨床科室值班、交接班制度 各臨床科室應安排一、二、三線值班。 臨床各科室應設醫(yī)師交接班本， 護理部還另需建立書面的 交班提示本及物品交接班記錄本，認真交班。 住院總、值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師 應保持通信裝置暢通，以便及時聯(lián)絡。 （ 6） 危重病人床單不整潔，不交不接。 臨時醫(yī)囑有效時間 24 小時以內(nèi)，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時間并口頭交待清楚，并在護士交班本上注明。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍 ， 醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時補開書面醫(yī)囑。發(fā)藥時應協(xié)助病人服下后，方可離開。 ５、 取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結(jié)果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。定期病例討論由科主任主持，每周 1 次。必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。病程錄中內(nèi)容應包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、討論小結(jié)。為保證會診質(zhì)量，會診醫(yī)師應由 住院總或主治及以上醫(yī)師 擔任（急會診除外）。由科主任提出并寫