【正文】 蘭州市卷煙廠 身份 :工人 ? 入院日期 :2nn8年 01月 01日 第兒次住院 :第 1坎 ? 出院日期 :2叨 8年 01月 14日 住院天數(shù)晑 13天 ? 入院時(shí)診斷 :急性膽管炎 膽總管結(jié)石 。血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素、止血、抗酸、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出院醫(yī)囑 : ? 出院帶藥 :無(wú)。 ? 出院情況 :贖腔引流管己拔除， T型管引流良好，切口甲級(jí)愈合并己拆線，進(jìn)半流食良好，大小便基本正常。2 總分 100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)： ≥90分為甲級(jí)病歷； ＜ 90分且 ≥70分為乙級(jí)病歷； ＜ 70分為丙級(jí)病歷。 YB005884， PaO2 ,PaCO2 ,病人胸悶、氣短，但病程記錄中無(wú)分析，無(wú)明確診斷，病人死亡。 記錄過(guò)于簡(jiǎn)單 ,純粹應(yīng)付 。 手術(shù)記錄 主要表現(xiàn)：概念不清，前后不一致，漏診 舉例： YB005884，最后診斷： **癌，肺部感染，哮喘發(fā)作， 呼衰 ，消化功能障礙， 心衰 死亡診斷：心衰， MOF， **癌術(shù)后，雙肺感染，腸衰 ，低蛋白血癥 血鉀： , Hb: 45g/L,未診斷 。 。 常識(shí)復(fù)習(xí) : 病名要規(guī)范 ,書寫要標(biāo)準(zhǔn) 選擇好第一診斷 不遺漏非常見(jiàn)病和其他疾病的診斷 診斷順序 :主要的、急性的、原發(fā)的、本?？萍膊≡谇?，次要的、慢性的、繼發(fā)的、非本?？萍膊≡诤?。 ,尤其是院內(nèi)感染、病理檢查結(jié)果與搶救次數(shù)。 對(duì)策： 認(rèn)真思考，慎重診斷，遇到困難請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生把關(guān) 其它 ——出現(xiàn)率低 ,但問(wèn)題嚴(yán)重。 病程記錄存在問(wèn)題 住院時(shí)間超過(guò) 1月者無(wú)階段小結(jié) 。 YB304655，除主病外，漏診子宮肌瘤，腎結(jié)石。 對(duì)策：認(rèn)真檢查 錯(cuò)別字 : ——視而不見(jiàn)，見(jiàn)而不識(shí) 幾乎涉及所有檢查項(xiàng)目，最常見(jiàn)：電解質(zhì)、蛋白、酸堿、血糖、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間 問(wèn)題：病程記錄無(wú)反映（尤其是有助于確診的指標(biāo)），無(wú)診斷，不復(fù)查。 ? 上級(jí)醫(yī)師 :負(fù)責(zé)手簽 :負(fù)責(zé) ? 經(jīng)治醫(yī)師 :也滿意手簽 :也滿意 ? 中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 ? (出院專用章 ) 病程記錄書寫時(shí)限要求 病危至少 1次／天， 病重至少 1次／ 2天， 病情穩(wěn)定至少 1次／ 3天。膽總管結(jié)石 。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 ? 治療效果判斷 :臨床治愈。 ? 治療經(jīng)過(guò) :經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，上腹部癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及血常規(guī)正常，皮膚及鞏膜黃疽有所減退。入院時(shí)呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。丁型管引流出孔心咀黃色膽汁，無(wú)明顯絮狀物。繼續(xù)給予抗生素、抗酸藥物、維持水電解質(zhì)平衡、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，由于腹腔引流管未引流出血性液體，可停用止血藥物。 ，脈搏 80次 /分，呼吸 19次 /分，血壓 125/8阮血讓枉。腹部切月更換敷料，見(jiàn)對(duì)合良好，無(wú)滲血及紅腫。術(shù)后胃液量 250ml，呈白色粘液樣胃液，無(wú)咖啡樣液體。特殊處理 :無(wú)。 250ml，靜滴，每 12小時(shí)一次。 引流管 :T型管接引流袋，腹腔引流 ? 飲食 :禁食水 。手術(shù)順利，手術(shù)創(chuàng)面無(wú)膽漏及滲血。 ? 20220106 11:13:A9 術(shù)后當(dāng)日記錄 ? ID號(hào) :12345670姓名 :尤禮貌 性別 :女年齡 :45歲 ? 手術(shù)名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。 ? 手術(shù)醫(yī)師 :負(fù)責(zé)手簽 :負(fù)責(zé) 20220106 ? 經(jīng)治醫(yī)師 :包滿意手簽 :包滿意記錄時(shí)間 :2022010614:12 ? 手術(shù)圖示記錄單 ? 姓名 :尤禮貌，性別 :女 年齡 :45歲 床號(hào) :38 ? 術(shù)前診斷 :急性膽管炎 。0氯化鈉注射液60mI注入 T型管無(wú)滲漏，溫氏孔旁放置中專腹腔乳膠引流管，丁型管及腹腔引流管經(jīng)右上腹壁分別戳孔引出并雙重縫合固定。5m1空針抽得膽總管內(nèi)膽汁后，縱形切開膽總管 1決定行膽囊切除、膽總管 ? ? 助手姓名 :認(rèn)真、也滿意、有愛(ài)心 器械護(hù)士姓名 :能力 ? 麻醉效果 :良好 術(shù)中出血 :l00ml ? 輸液量 :1500ml ? 手術(shù)經(jīng)過(guò) : ? 手術(shù)體位 :仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。 ? 經(jīng)治醫(yī)生 :也滿意 ? 手術(shù)記錄 ? 姓名 :尤禮貌 性別 :女年齡 :45歲科室 :肝膽外科床號(hào) :38住院號(hào) :123456 ? 手術(shù)日期 :20220106日 ? 術(shù)前診斷 :急性膽管炎 。（ 截肢需要大手術(shù)報(bào)告 ） ? 皮膚準(zhǔn)備己完成。其他難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。術(shù)中或術(shù)后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命 。 ? 手術(shù)名稱 :膽囊切除、膽總管探查丁管引流、術(shù)中膽道鏡取石術(shù)。 ? 心功能 :良好。 ? 凝血功能 :正常。 ? 主要檢查結(jié)果 :血壓 120/80mmHg,體溫 36 ? 診斷依據(jù) :間歇性右上腹脹痛 3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽 ? 囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。(2)尿膽紅素 3+。尿膽紅素 3+。 ? 向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時(shí)保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。 ? 入院后處理 : ? 觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每 4小時(shí)一次。可出現(xiàn)上腹脹，一般不表現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。 ? 家族中有類似疾病史。 ? 膽總管結(jié)石 。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽(yáng)性。 ? 病例特點(diǎn) : 患者系中年女性。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。患者于 2022年 2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時(shí)間約 12小時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見(jiàn)，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。 ? 當(dāng)涉及司法鑒定、保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是 “法律文書” 國(guó)家衛(wèi)生部 《 病歷管理規(guī)定 》 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門 （ 急 ） 診病歷 、 住院病歷 、 體溫單 、 醫(yī)囑單 、 檢驗(yàn)報(bào)告 、 醫(yī)學(xué)影像資料 、 特殊檢查 （ 治療 ）同意書 、 手術(shù)同意書 、 手術(shù)及麻醉記錄單 、 病理資料 、 護(hù)理記錄 、 出院記錄等 。 首次病程記錄必須有 ： （ 1）病例概述 （ 2）病例特點(diǎn) （ 3）診斷依據(jù)及鑒別診斷 （ 4）診療計(jì)劃 （ 1）病例概述和病例特點(diǎn)： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目， 主訴 簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史， 與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史， 體格檢查（主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征， 體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出?？撇v的有關(guān)特點(diǎn)）， 重要的輔助檢查結(jié)果等。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn) 《 醫(yī)療文書示范文本 》 ? “慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。無(wú)移動(dòng)性濁音。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。幾，中性粒細(xì)胞 0 ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛， Murphy征陽(yáng)性。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。所以目前暫不考慮溶血性貪此。進(jìn)行 常規(guī)心電圖 、胸部 X線等檢查 。每日輸液量25003000ml。入院后輔助檢查提示 :血清肝酶普遍升高，總膽紅素為 30Oumol/L，直接膽紅素為 2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。上級(jí)醫(yī)生 :王 ** 2022012 11:35:02手簽 :王 **經(jīng)治醫(yī)生 :也滿意手簽 :也滿意 ? 2022010315:05:30 ? 患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，目前上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。 ? 20220105 12:01:43 術(shù)前小結(jié) ? ID號(hào) 12345678 姓名 :尤禮貌 性別 :女 年齡 :45歲 單位 :蘭州市卷煙廠身份 :工人 ? 術(shù)前診斷 : ? 急性膽管炎 。 MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。 ? 糞常規(guī) :正常。 ? 1其他 :肝炎系列、抗 HIV、梅毒抗體等檢測(cè)均為陰性。 ? 水電解質(zhì)及酸堿平衡 :正常。 ? 手術(shù)要點(diǎn) :常規(guī)取右上腹經(jīng)