醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 不寫計(jì)量單位 內(nèi)容包括呼吸、血壓、 尿量、大便次數(shù)、出入液體量 手術(shù)后天數(shù)、體重、頁(yè)數(shù)等 呼吸、血壓 記錄方法詳 見第六章 尿量與出入液體量 記前一日 24h的總量 大便次數(shù) 每 24h記錄一次， 記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記 “ 0” 排大便一次記 “ 1” 大便失禁符號(hào)以 “ *” 表示 灌腸符號(hào)以 “ E”表示 手術(shù)（分娩）天數(shù) 以手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)記錄 14天 如在 14天內(nèi)做第二次手術(shù) 則第一次術(shù)后天數(shù)做分母 第二次手術(shù)后天數(shù)做分子 第二次手術(shù)后連續(xù)寫 14天止。 醫(yī)療與護(hù)理文件有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫 它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分 為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規(guī)范并應(yīng)妥善保管 第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與保管 重要性 書寫要求 保管 排列 醫(yī)療與護(hù)理文件 客觀、全面、系統(tǒng)地 反映了患者患病的全過程 它 是臨床工作的原始記錄 是醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行正確診斷 治療和護(hù)理的科學(xué)記載 是醫(yī)學(xué)教學(xué)的最好教材 是疾病調(diào)查 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的資料 是法律上的證明文件是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù) 是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平 高低的 標(biāo)志之 一 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀 真實(shí)、完整、 內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要 醫(yī)學(xué)術(shù)語確切 字體清楚、端正 不出格、不跨行 不涂改、不剪貼 不濫用簡(jiǎn)化字 采用國(guó)家法定的 計(jì)量單位 數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字 眉欄、頁(yè)碼、日期 時(shí)間填寫完整 記錄者要簽全名 按要求分別使用 紅 、 藍(lán) 鋼筆書寫 門診病歷 門診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè) 和各種檢查報(bào)告單等 可由醫(yī)院保 管 或由患者自己保管 。 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ?用 鉛筆 將醫(yī)囑抄在大治療牌的各執(zhí)行單上如服藥、注射、治療、飲食等 ?用 鋼筆 將醫(yī)囑抄在小藥卡片上 ?抄寫后在醫(yī)囑前面劃紅鉤 √ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 再將醫(yī)囑抄在 治療記錄單的長(zhǎng)期治療欄內(nèi) 寫清開始日期和時(shí)間 抄寫后在醫(yī)囑單的 該項(xiàng)醫(yī)囑紅鉤前面，劃藍(lán)鉤 “ √” 停止醫(yī)囑應(yīng)先注銷大小治療牌 在醫(yī)囑前面劃紅鉤 “ √ ” 然后在治療記錄單的原醫(yī)囑 停止欄內(nèi)寫上停止日期和時(shí)間 并在醫(yī)囑單的該項(xiàng)醫(yī)囑 紅鉤前面劃藍(lán)鉤 “ √ ” 通知性醫(yī)囑 （如飲食、病危、出院等） 除按（ 1）處理外 還應(yīng)寫通知單送有關(guān)科室 通知單發(fā)出后 在醫(yī)囑前面左上角用鉛筆寫 “ ” （ slip sent 表示通知單已送出。 第一行 寫生命體征 如 T、 P、 R、 BP、 瞳孔、意識(shí)
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