【正文】 在近端髓腔準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)當(dāng)使挫的方向與患者股骨頸的位置準(zhǔn)確一致。最嚴(yán)重的并發(fā) 癥是人工關(guān)節(jié)假體周?chē)腥荆渌恍┎l(fā)癥是任何大手術(shù)后都可能出現(xiàn)的 , 如傷口感染、神經(jīng)和血管損傷等。 3）由于該技術(shù)對(duì)股骨骨量的保留，減少了下肢不等長(zhǎng)情況的發(fā)生。股骨頭的截骨承襲前兩代假體髖關(guān)節(jié)表面置換的截骨方法 , 包括圓柱形截骨、頂部截骨和斜面截骨三部分。 對(duì) 有骨質(zhì)疏松或骨骼有較多囊性變者 ,用骨水泥固定股骨柄。 由于髖關(guān)節(jié)病變?cè)斐晒晒穷^局部血運(yùn)改變 , 在行髖表面置換時(shí)并不會(huì)造成股骨頭缺血壞死。 結(jié)果相對(duì)可靠。 此外， 通過(guò) DEXA 研究不同類(lèi)型股骨假體周?chē)敲芏鹊淖兓l(fā)現(xiàn)，雖然承重材料的進(jìn)展減緩磨損造成的骨吸收，由于缺乏機(jī)械負(fù)荷， THA 后小轉(zhuǎn)子水平以上的股骨萎縮仍不可避免，給翻修造成很大困難，而 HRS 術(shù)后股骨頸內(nèi)側(cè)及外上方區(qū)域的骨密度 則較前 有所增加 【 2731】 。植入假體，與中立位相比可提高 28%股骨頸負(fù)荷能力；輕度外展位植入可提高股骨頸承載壓力的能力，而內(nèi)翻位植入?yún)s會(huì)增大假體與股骨頸交界處的剪應(yīng)力，易發(fā)生骨折。 該手術(shù)的禁忌癥有： 1）股骨頭、頸部骨質(zhì)較差（囊性變或骨量減少骨質(zhì)疏松患者）； 2）年齡較大，活動(dòng)量少者； 3） Crowe 分級(jí) IV 級(jí)髖臼發(fā)育不良者： 4）嚴(yán)重股骨頭缺血壞死者； 5）髖臼周?chē)鷲盒阅[瘤等。今后有 必要開(kāi)展大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，做好隨機(jī)、對(duì)照、盲法等措施，提高研究的論證強(qiáng)度。 1 Yong Jiang, MD, Kaifang Zhang, MD, Jun Die, PhD， et al. A Systematic Review of Modern MetalonMetal Total Hip Resurfacing vs Standard Total Hip Arthroplasty in Active Young Patients. The Journal of Arthroplasty Vol. 26 No. 3 April 20xx。344:e2147. 18 9 Michael A. Mont MD, David R. Marker BS, et al Resurfacing is Comparable to Total Hip Arthroplasty at Shortterm Followup. Clin Orthop Relat Res (20xx) 467:66– 71. 10 戚廣秀 ,王立民 ,孫云明 . 髖關(guān)節(jié)表面置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血性壞死的療效比較 . 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 20xx； 9（ 18） :180181. 11 劉 明 ,李佩佳 .全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) .中國(guó)矯形外科雜志 20xx； 121（ 15）： 11781181。30(5):352357. 27 Nishii T, Sugano N, Masuhara K, Shibuya T, Ochi t, Tamura S. Longitudinal evaluation of time related bone remodeling atter cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1997。69(Suppl 1):S511. Charnley 當(dāng)時(shí)認(rèn)為股骨頭缺血壞死是主要原因，知道后來(lái)應(yīng)用于 THA 中才發(fā)現(xiàn)是材料本身不耐磨損的特性導(dǎo)致的。在隨后幾年里又相繼 出現(xiàn)了 Paltrinieri Terntani、 Furuya、 ICLH、 Indiana 及 THARIES 等各種假體 [2,3] 。耐磨 材料的出現(xiàn)使得大尺寸假 體的設(shè)計(jì)得以實(shí)現(xiàn)。使用金屬材料的髖表面置換 , 抗磨損方面的優(yōu)勢(shì)無(wú)疑是其最大特點(diǎn)。 THA 和早期髖表面置換中 , 聚乙烯磨損顆粒所導(dǎo)致的機(jī)體自身超敏反應(yīng)是始終存在的問(wèn)題。 3）股骨側(cè)假體的骨水泥固定。現(xiàn)今的主要外表面是鈦真空等離子簇表面或鈷 鉻珠狀表面，在傳統(tǒng)的 THA 翻修手術(shù)中，這兩種表面都有良好的表面，關(guān)于鈷 鉻珠的成型和連接技術(shù)可能還存有一定的爭(zhēng)議。當(dāng)然 , 從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō) , 由于只能對(duì)髖臼和股骨頭表面進(jìn)行處理 , 手術(shù)者在術(shù)中調(diào)節(jié)余地也不大。其次 , Loughead 等 [14] 指出 , 骨水泥的使用常常會(huì)造成一些不可控制的變化 —— 骨水泥厚 24 度不均可能會(huì)縮短 1~ 2 mm 的偏心距或肢體長(zhǎng)度。 的頸干角 (135176。關(guān)節(jié)置換后不可能達(dá)到正常關(guān)節(jié)功能，患者不應(yīng)該有不切合實(shí)際的期望值。在滿(mǎn)足上述基本條件 25 的基礎(chǔ)上，髖關(guān)節(jié)表面置換的具體適應(yīng)證如下：骨量充分的骨關(guān)節(jié)炎；骨量充分的股骨頭無(wú)菌性壞死；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；創(chuàng)傷后股骨頭壞死；強(qiáng)制性脊柱炎；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； Perthes??；幼年畸形性骨軟骨炎 +股骨頭骺滑脫。對(duì)于手術(shù)切口的選擇，建議用改良的后側(cè)手術(shù)徑路 , 切口在大粗隆近側(cè)部分 , 較常規(guī)全髖切口更彎向后方 , 形狀類(lèi)似于曲棍球柄。開(kāi)始時(shí)用比術(shù)前測(cè)量大 2 號(hào)的骨銼銼股骨頭 , 第 1 次銼骨完成后先行髖臼準(zhǔn)備及假體植入 , 然后根據(jù)髖臼假體的大小決定 股骨假體最終型號(hào) , 做最后相應(yīng)的銼骨成型。澳大利亞國(guó)家統(tǒng)計(jì)結(jié)果為 : 在澳大利亞最初 4 年內(nèi)進(jìn)行的 3429 例 MOMHRA 平均 周 ( 0~56 周 )的骨折率是%[19]。 Campbell etal[21]對(duì) 98 套回收的 MOMHRA 假體進(jìn)行了研究 , 其中 28 套和股骨頸骨折有關(guān)。后來(lái)事實(shí)證 明主要的失敗原因還是糟糕的金屬對(duì)聚乙烯匹配摩擦性能。其中松動(dòng)失敗的股骨假體固定的骨水泥量較大 , 達(dá) 50%股骨頭面積 , 而股骨頸骨折的骨水泥面積為36%, 非股骨側(cè)原因的為 %。為了定義這些 T 細(xì)胞主導(dǎo)的遲發(fā)性超敏反應(yīng) , Willert etal[26] 提出專(zhuān)用 28 ALVAL ( asepticlymphocytic vasculitis associated lesions,非感染性淋巴細(xì)胞血管炎相關(guān)損傷 ) 這個(gè)詞來(lái)描述這類(lèi)組織特征。 Ziaee etal[29] 最近證實(shí)了以前的報(bào)道 —— 鈷和鉻離子可通過(guò)胎盤(pán) ,同時(shí)也證實(shí)胎盤(pán)對(duì)這些接觸胎兒的金屬離子的水平有一個(gè)調(diào)節(jié) (減少 ) 機(jī)制。在判讀金屬離子濃度結(jié)果報(bào)道時(shí)參考標(biāo)準(zhǔn)也不夠統(tǒng)一 , 包括測(cè)量單位和樣本 (血漿、全血和紅細(xì)胞、尿液 ) 的差異性等。同時(shí) , 其他的相關(guān)研究也有待加強(qiáng) , 仍缺乏有關(guān)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù) 后并發(fā)征如深靜脈血栓 , 股骨頸骨折等的報(bào)道 [33]?；厥占袤w分析表明骨水泥的滲透度是不同的 , 這意味著獲得一個(gè)一致的骨水泥技術(shù)是困難的 [19]。他們推薦對(duì)于強(qiáng)烈要求行 MOMHRA 的育齡婦女在手術(shù)兩年后再考慮懷孕 , 這時(shí)過(guò)了磨合期( run in wear phase)。在股骨髖臼撞擊癥繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎中這種可能性更大。目前還沒(méi)有可靠的預(yù)先檢查方法 , 此類(lèi)篩選和診斷技術(shù)正在研發(fā)。同樣 , 當(dāng)代MOMHRA 研究證實(shí)較高的身體指數(shù)以及股骨頭沒(méi)有大的缺損 患者具有更好的短期結(jié)果 [23] 。說(shuō)明短期內(nèi)骨折和患者選擇、生物力學(xué)或技術(shù)因素有關(guān) , 而中期以后發(fā)生的骨折可能和其他因素諸如愈合機(jī)制受損有關(guān)。女性的高骨折率可能是絕經(jīng)后骨密度降低的結(jié)果或骨水泥過(guò)度滲透疏松骨增加了風(fēng)險(xiǎn)。在小粗隆處鉆孔 , 置入負(fù)壓吸引管 ,有助于徹底吸干骨面 , 從而使骨水泥能更好地滲入骨小梁間隙。整個(gè)手術(shù)過(guò)程最關(guān)鍵的是股骨導(dǎo)針定位和打入角度。髖臼側(cè)骨缺損，無(wú)法充分有效地固定髖臼；股骨側(cè)包容性骨缺損 40%；非包容性基底部骨缺損；術(shù)中造成股骨頸切跡。骨質(zhì)良好可以提供足夠的承載能力及最大的固定面積。其實(shí)驗(yàn)中的測(cè)量結(jié)果是術(shù)后平均增加 176。傳統(tǒng) THA 的頸干角基本上由假體本身的設(shè)計(jì)來(lái)決定 , 而髖表面置換則取決于股骨側(cè)假體的內(nèi)外翻放置。其余如肢體長(zhǎng)度 , 臼杯偏距等方面的表現(xiàn)則十分優(yōu)異。手術(shù)醫(yī)生推擠的壓力過(guò)大甚至有引起股骨頸骨折的可能性。在過(guò)去幾年中，鑄造后熱處理的重要性存在一定的爭(zhēng)議，退火的過(guò)程可以導(dǎo)致表面碳成分的損耗，但模擬髖關(guān)節(jié)承重表面摩擦實(shí)驗(yàn)有提示是否退火對(duì)合金沒(méi)有顯著影響， 23 具體結(jié)果還需要等待長(zhǎng)期的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)說(shuō)明。電鏡結(jié)果顯示 : 金屬磨損顆粒的直徑小于 50 nm, 而金屬對(duì) PE 的顆粒是它的 10 倍[11,12] 。與傳統(tǒng) THA 使用的 28 mm 直徑股骨頭假體不同 , 髖表面置換采用的是大直徑假體 , 通常在 36 mm 以上 , 接近于原始股骨頭的大小。 McMinn 還設(shè)計(jì)了一種雙側(cè)均使用骨水泥固定的假體，這種假體的最大問(wèn)題是髖臼骨水泥固定，骨水泥和假體間會(huì)出現(xiàn)不連。盡管股骨端得到了保留，但卻破壞了髖臼，造成這種破壞的主要原因 是假體周?chē)墓侨芙?，次要原因是臼杯過(guò)大引起的骨量丟失。在隨后的 25 年內(nèi)，這類(lèi)全金屬假體中有 6 例進(jìn)行了翻修。而隨著材料及技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者拋棄的髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)則再次進(jìn)入專(zhuān)家的眼中，并且逐漸成為焦點(diǎn)。 86:1859. 31 Hayaishi Y, Miki H, Nishii T, Hananouchi T, Yoshikawa H, Sugano N. Proximal femoral bone mineral density after resurfacing THA and after standard stemtype cementless THA, both having similar neck preserbation and the sime articulation type. J Arthroplasty. 20xx Dec。453:110114. 20 De Smet KA, Pattyn C, Verdonk R. Early result of primary Birmingham hip resurfacing using a hybrid metalonmetal couple. Hip Int, 20xx, 12: 158162. 21 Daniel J, Pynsent PB, Mcminn DJW, Metalonmetal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br, 20xx, 86: 177184. 22 Amstutz H C , Beaule P E , Dorey FJ, et hybrid surface arthroplasty: two to sixyear followup study. J Bone Joint Surg Am 20xx。67(2):108112. 5 Jos233。關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的假體選擇、手術(shù)技術(shù)、固定方式、術(shù)后功能及并發(fā)癥等諸多爭(zhēng)論一直沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。本結(jié)果表明： HRS 組較全髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后功能評(píng)價(jià)更佳。 雖然金屬假體會(huì)引起血液或尿液中金屬離子濃度升高 ,但究竟這種變化會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生多少影響仍未有定論。而髖關(guān)節(jié)表面置換導(dǎo)致翻修的主要原因是股骨頸骨折（占翻修率的 40%），其次還有無(wú)菌性松動(dòng)和其他原因等（各占翻修率的 25%和 30%），而沒(méi)有由于脫位導(dǎo)致的翻修。 2) 髖臼假體非骨水泥固定 。 500 髖中有 5 髖發(fā)生術(shù) 13 后股骨頸 骨折 , 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)主要原因是技術(shù)失誤 【 22】 。 上世紀(jì) 50 年代， 髖關(guān)節(jié)表面置換 開(kāi)始出現(xiàn)，與 全髖關(guān)節(jié)置換 相比， 髖關(guān)節(jié)表面置換 具有很多優(yōu)勢(shì)，但是 由于較高的失敗率 【 1719 】 ， HRS 非但沒(méi)有得到普遍應(yīng)用 , 反而逐漸消亡 , 究其原因可總結(jié)為以下幾點(diǎn) : 1)股骨頸骨折引起的早期假體失敗 。 的頸干角打入股骨截骨導(dǎo)針 , 銼骨前使用專(zhuān)用測(cè)量器確保不會(huì)損傷股骨頸 , 必要時(shí)可調(diào)整導(dǎo)針角度和位置。 髖關(guān)節(jié)表面置換的技術(shù)難度較高 , 只有良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作才能保證手術(shù)的成功。 雖然目前 THA 取得了可靠的臨床效果，而且隨著材料技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)等使髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷減小，但是對(duì)于年輕患者，活動(dòng)量大，面臨著翻修等重大問(wèn)題。在粘度剛好時(shí)沿股骨 11 髓腔緩慢插入假體。微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換可以減輕軟組織損傷，減輕術(shù)后疼痛 , 縮短住院時(shí)間及減少使用助行裝置的時(shí)間 。 髖關(guān)節(jié)外展肌力缺如或相對(duì)功能不足、各種神經(jīng)性疾病影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者等等。 ( 5) 陶瓷頭有更高的光潔度及硬度 , 可有效減少聚乙烯磨損顆粒 , 減少骨溶解 。隨著聚甲基丙烯酸甲酯的發(fā)現(xiàn)及臨床應(yīng)用，上世紀(jì) 60 年代，股骨假體骨水泥固定被作為是一種全新的技術(shù)出現(xiàn)。s 檢驗(yàn)對(duì)各研究間的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。初篩納入 25篇英文文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn) 2 篇，閱讀全文后排出 19 篇（其中 10 篇為其 8 他方向研究， 3 篇未給出計(jì)算 WMD 所需值， 6 篇缺乏 Harris 評(píng)分 ,） ，最終納入 8篇 【 310】 。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)法及 I2 統(tǒng)計(jì)量。檢索策略均采用關(guān)鍵詞對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。 4）病例數(shù)大于 10例。 髖關(guān)節(jié)表面置換 與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期 臨床效果的比較： Meta分析 前 言 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是 20 世紀(jì) 骨科學(xué)中 偉大的發(fā)明 之一 ，對(duì)各種原因 引起 的髖關(guān)節(jié)疾病具有良好的效果。