【正文】 并提出改進(jìn)措施。 專人負(fù)責(zé)并建立登記帳冊，記錄名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期、生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)企業(yè)等信息。 醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則 （ 1） 基本防護(hù) 適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 (急 )診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員 防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 按照手術(shù)風(fēng)險程度（ NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 科室監(jiān)控護(hù)士若發(fā)現(xiàn)院內(nèi) 感染漏報病人時，在與科主任商定后，有權(quán)督促法定報告人如實(shí)填報。 臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主 動配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和感染控制措施的實(shí)施。確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。 《醫(yī)院感染個案登記表》為完整病例組成部分，必須按病例書寫要求，認(rèn)真科學(xué)全面填報。 微生物檢驗室收到標(biāo)本后及時、準(zhǔn)確進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥敏實(shí)驗，并做好登記。 持無菌容器時，應(yīng)手托取底部，不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。 分級原則 （ 1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 （三）管理與督查 1．醫(yī)院必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定 “抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡稱“實(shí)施細(xì)則”）。 （一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)病人的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。在制訂 治療方案時應(yīng)遵循下列原則。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。 外科手術(shù)預(yù)防用藥 （ 1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔 污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。手術(shù)時間較短 (2 小時 )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。 （ 2）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退病人應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。因此老年病人，尤其是高齡病人接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3～ 1/2?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。 （ 3）四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。 美國食品藥品管理局 (FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為 A、 B、 C、D 及 X 類，可供藥物選用時參考（參見表 4）。 表 3 新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng) 抗菌藥物 不良反應(yīng) 發(fā)生機(jī)制 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高 磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置 喹諾酮類 軟骨損害 (動物 ) 不明 四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染 藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類 腎、耳毒性 腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高 萬古霉素 腎、耳毒性 同氨基糖苷類 磺胺藥及呋喃類 溶血性貧血 新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖 6磷酸脫氫酶 表 4 抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類 FDA 分類 抗微生物藥 A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南 美羅培南 厄他培南 紅 霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能病人的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥 /甲氧芐啶 氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺 D. 已證實(shí)對人類有危險性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類 X. 對人類致畸，危險性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林 注：（ 1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后病人的受益程度及可能的風(fēng)險，充分權(quán)衡后決定。 （ 4） 無菌技術(shù)操作前后。 （ 2） 診察、護(hù)理、治療免疫性功能低下的病人之前。 （ 3） 確保消毒劑的有效使用濃度。同時，按類分裝在不同的容器中。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)；隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的生活垃圾按感染性廢物收集處理。 其基本特點(diǎn)為： 既要防止血源性疾病的傳 播，也要防止非血源性疾病的傳播； 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。 銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。 二十四、醫(yī)院感染管理在職教育制度 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。 對病人進(jìn)行傳染病鑒別，并采取及時、正確的救治轉(zhuǎn)診措施 認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。及時、準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静?。初步排除特定傳染病后，再到相?yīng)的普通科室就診。 發(fā)現(xiàn)甲類傳 染病及其疑似病例時，立即電話報告醫(yī)院感染管理科或醫(yī)院總值班，并作好通話記錄及填寫傳染病卡。 （四） 傳染病疫情報告管理制度 建立健全疫情管理組織，在業(yè)務(wù)院長的正確領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)疫情監(jiān)測，一旦發(fā)生疫情，切實(shí)做到“四早”，嚴(yán)密隔離消毒，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散和蔓延。 傳染病疫情質(zhì)量控制管理制 度 （ 1）加強(qiáng)全員培訓(xùn)，對新上崗的責(zé)任疫情報告人和實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：傳染病防治法中有關(guān)疫情報告原則和規(guī)定，法定傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生傳染病的防控技術(shù)，傳染病報告卡的規(guī)范限時報告及填寫要求等。 （ 2）重 視流行病學(xué)特征分析 時間分布：發(fā)病、就診、報告、住院等時間分布。 （ 2）對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病人攜帶者在診斷后，應(yīng)于 24 小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報；若網(wǎng)絡(luò)發(fā)生 障礙時，應(yīng)于 24 小時內(nèi)寄送出傳染病卡。 （ 5）保衛(wèi)科與派出所做好傳染病防治救護(hù)的戒嚴(yán)工作。堅決杜絕漏診、漏報、瞞報、不報、緩報等現(xiàn)象發(fā)生。 疫情信息網(wǎng)絡(luò)報告管理制度 （ 1）醫(yī)院 業(yè)務(wù)副院長分管全院的疫情和公共事件信息網(wǎng)絡(luò)報送工作。加強(qiáng)個人防護(hù)。 （ 4）分析結(jié)果應(yīng)及時形成報告，報告疾控中心，及時向科領(lǐng)導(dǎo)反饋。進(jìn)一步做好疫情限時報告管理工作。 （ 3）建立傳染病 疫情報告自查，獎懲制度。 醫(yī)院感染管理科、傳染病管理專職人員負(fù)責(zé)收集疫情資料，按規(guī)定時限網(wǎng)絡(luò)直報國家疾病預(yù)防控制中心和成都市疾病預(yù)防控制中心，同時按規(guī)定時限上報傳染病卡 。 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院的疫情收集、監(jiān)督、統(tǒng)計、上報、總結(jié)等工作。 醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)本預(yù)防措施。 對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)，時間不得小于 3 學(xué)時，考核合格后方可上崗；醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年至少參加市級以上培訓(xùn)一次，不少于 15 學(xué)時；其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6 學(xué)時。必要時向當(dāng)?shù)?CDC 報告。 上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)戴眼口罩，并穿防護(hù)衣。 保潔人員在收集、盛裝醫(yī)療廢 物的過程中應(yīng)作好自我防護(hù)，防止被損傷性廢物刺傷或被感染。 醫(yī)療廢物和生活垃圾應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，醫(yī)療廢物嚴(yán)禁混人生活垃圾內(nèi)。（黃色） 運(yùn)送醫(yī)療廢物的人員要有防護(hù)措施，將分類的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間和指定路線運(yùn)送到醫(yī)院指定的暫存場所，統(tǒng)一處理，不得將醫(yī)院廢物滲漏、遺撤污染環(huán)境。 醫(yī)療廢物暫存場所要選址合理，便于清理，專人負(fù)責(zé)，每日清掃，定期消毒，保持環(huán)境整潔。 （ 6） 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。 （ 9） 戴手套之前，脫手套之 后。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項重要措施，也是對病人和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。因此治療哺乳期病人時應(yīng) 避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。 （ 1） 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟， 肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。 （ 4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。 肝功能減退病人抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 2） 肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 （三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況病人中應(yīng)用的基本原則 腎功能減退病人抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 1） （ 1）基本原則：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染病人應(yīng)用抗菌藥物的原則如下。選用的抗菌藥物必須是 療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 清潔 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 （ 3）病人原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜 炎或敗血癥等重癥感染。 （ 4）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 （ 3）給藥途徑： 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 危重病人在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)病人的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的病人調(diào)整給 藥方案。醫(yī)院不準(zhǔn)以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。 （ 2）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病人病情開具非限制使用抗菌藥物處方；病人需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；病人病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 為病人手術(shù)、治療、換藥時，應(yīng)按清潔、污染、感染特殊感染的程序操作。 各臨床科室醫(yī)院感染病例病原學(xué)