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【正文】 雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥)元，于XXX日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶...........
1。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
甲方：(簽名)乙方：(簽名)
XX調(diào)解委員會(huì)：(蓋章)(簽名)
XX村民調(diào)解委員會(huì)：(蓋章)(簽名)
簽訂日期：年月日
樣本二
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