【正文】 狗 □農(nóng)藥 □放射線 □被動吸煙□其他 _______________________ □停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 0 否 1是（可多選，打√） □陰道流血 □發(fā)熱 度以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 ________________________________ ______ □停經(jīng)后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱） _______________________ □確診早孕機(jī)構(gòu) 本機(jī)構(gòu)確診 轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果 （□縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)□縣級以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □其他機(jī)構(gòu) _________________________________） 其他情況 _________________________________________________________ □尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果 0未做 1 陽性 2陰性 3可疑 □ B 超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2 未妊娠 3不能確定 4 其他 如為不能確定或其他，請描述 _________________________________ __________________________________________________________ ______________________________。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 34 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第二聯(lián)： 縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______省（市、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 如果您愿意參加本次檢查，請?jiān)谥橥鈺虾灻?。?級 服務(wù)機(jī)構(gòu)要加快信息化建設(shè)水平，提高信息化管理能力。使用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)焚燒，不能焚燒的應(yīng)消毒并做毀形處理后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室 間 質(zhì)評、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告發(fā) 放等內(nèi) 容 。血液標(biāo)本應(yīng)配備冷藏設(shè)備，在 2～8℃ 條件下運(yùn)送。 鄉(xiāng)級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在村 級 計(jì)劃生育專干的配合下，承擔(dān)早孕隨訪及妊娠 結(jié)局隨訪。所有的孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)記錄文書，包括《免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》和《出生缺陷兒登記表》均由縣級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存。一般人 群《告知書》由縣或鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)送交受檢者本人簽收，并給予相應(yīng)的優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。 鄉(xiāng)級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)配合縣級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展孕前優(yōu)生健康 檢查 ，為計(jì)劃懷孕夫婦提供健康教育，簽訂《免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》。 (三 )人員要求 從事健康教育的人員應(yīng)為接受過相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。 村 級 計(jì)劃生育服務(wù)室收集轄區(qū)內(nèi)計(jì)劃懷孕的夫婦信息，協(xié)助縣鄉(xiāng)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康教育，組織符合條件的計(jì)劃懷孕夫婦自愿到提供孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機(jī)構(gòu)接受檢查。可依據(jù)《出生醫(yī)學(xué)證明》、《醫(yī)學(xué)診斷證明書》等醫(yī)療文書填寫《妊娠結(jié)局記錄表》 (見附件 8)。 (九 )早孕及妊娠結(jié)局追蹤隨訪 早孕追蹤隨訪 對所有接受孕前優(yōu)生健康 檢 查的婦女，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確 了 解懷孕 信息，在懷孕 12 周內(nèi)進(jìn)行早孕隨訪，并作相應(yīng)記錄。指導(dǎo)內(nèi)客主要包括 ： (1)制定妊娠計(jì)劃。 7 依據(jù)評 估 結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群和高風(fēng)險(xiǎn)人群 。 (五 )臨床實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：共 9 項(xiàng)。在充分 知情 基礎(chǔ)上，征得夫婦雙方同意，簽訂知 情 同意書 (見附件 4)。定期在鄉(xiāng)、村舉辦優(yōu)生知識講座。 優(yōu)生健康教育 主 要內(nèi)容 (1)與懷孕生育有關(guān)的心理、生理基本知識； (2)實(shí)行計(jì)劃妊娠的重要性和基本方法，以及孕前準(zhǔn)備的主要內(nèi)容； (3)慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病對孕育的影響； (4)不 良 生活習(xí)慣、營養(yǎng)不均衡、肥胖、藥物及環(huán)境有 害因素等對孕育的影響 ； (5)預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的主要措施； (6)孕前優(yōu)生健康檢查的主要目的及內(nèi) 容 等。為科學(xué)規(guī)范組織實(shí)施國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn) 工 作，特制定本規(guī)范。 二 〇 一 〇 年五月十四 日 3 國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作 技術(shù)服務(wù)規(guī)范 (試行 ) 為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高出生人口素質(zhì)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，2021 年 4 月 22 日國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目正式啟動。積極引導(dǎo)夫婦接受知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，共同接受孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前準(zhǔn)備。 (4)舉辦優(yōu)生知識講座。 (二 )知情同意 遵循知情自愿原則，詳細(xì) 介 紹計(jì)劃懷孕夫婦可 以 接受病史詢問、體格 檢 查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估、咨詢指導(dǎo)等孕前服務(wù)內(nèi)容，讓計(jì)劃懷孕夫婦充分了解孕前優(yōu)生健康檢查的意義。包括常規(guī)體檢，如身高、體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等操作；進(jìn)行男、女生殖系統(tǒng)?？茩z查。 (七 )風(fēng)險(xiǎn)評估 對所獲得的計(jì)劃懷孕夫婦雙方的病史 詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，識別和評估夫婦存在的可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，形成評估建議。 普遍性指導(dǎo) 對風(fēng)險(xiǎn)評估未發(fā)現(xiàn)異常的計(jì)劃懷孕夫婦，即一般人群，告知可以準(zhǔn)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)。 ” 在基本信息和病史收集階段，及獲知體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科超聲檢查等結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)針對已發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對計(jì)劃懷孕夫婦進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，不必等待所有檢查項(xiàng)目完成。妊娠結(jié)局包括正?；町a(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、低出生體重、出生 缺陷 等。有 條 件的 鄉(xiāng)級 計(jì)劃生育技 11 術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)可 以 承擔(dān)部分臨床檢查項(xiàng)目。各科室應(yīng)布局合理，符合消毒隔離要求，防止交叉感染。 村級計(jì)劃生育專干 入 戶發(fā)放健康教育資料，協(xié)助縣鄉(xiāng)專業(yè)技術(shù)人員開展健康教育，告知孕前優(yōu)生健康檢查的重要意義，組織符合條件的計(jì)劃懷孕夫婦自愿到鄉(xiāng) 級 服務(wù)機(jī)構(gòu)接受檢查?！陡嬷獣饭踩?lián)，縣、鄉(xiāng)服務(wù)機(jī)構(gòu)及受檢者本人各存一份。 孕前優(yōu)生健康檢查記錄應(yīng)做到一 家 一檔。 縣級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)人群優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，一般人群轉(zhuǎn)由鄉(xiāng)級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員給予相應(yīng)優(yōu)生咨詢指導(dǎo)。盡量使用有蓋容器采集、運(yùn)送標(biāo)本，防止運(yùn)送 途 中標(biāo)本外溢、蒸發(fā)和污染。按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》 (GB／ T204682021)開展室內(nèi)質(zhì)量控制，按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室 間 質(zhì)量評價(jià)要求》 (GB／ T204702021)定期參加室間質(zhì)量評價(jià)。 醫(yī)療廢物中的生物標(biāo)本應(yīng)消毒后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。國家人口計(jì)生委統(tǒng)一組織設(shè)計(jì)《國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)信息管理系統(tǒng)》等軟件，統(tǒng)一建立 數(shù) 據(jù)庫。 孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況，由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，還會存在其他不確定因素， 因 此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷 兒 及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局 (自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等 )的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ 項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)?！睹赓M(fèi)孕前優(yōu)生健康 檢 查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù) 服務(wù) 記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》、《出生缺陷兒登記表》等應(yīng)至少保存 15年。 (四 )信息資料管理 建立孕前優(yōu)生健康檢查資料檔案。按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安 全 管理?xiàng)l例》、《生物安 全 實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范》 (GB50346—2021)、《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安 全 16 通用準(zhǔn)則》 (ws2332021)設(shè)定實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、 空間 、流程。臨床檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)守操作規(guī)程，出具規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告。 六、質(zhì)量管理 (一 )服務(wù)質(zhì)量管理 從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定崗位職責(zé)。 縣級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員為計(jì)劃懷孕夫婦提供健康教育，簽訂知情同意書。 開展早孕及妊娠結(jié)局隨訪。 縣級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng) 級 開展健康教育、簽訂知情同意書、基本信息和病史詢問基礎(chǔ)上，為計(jì)劃懷孕夫婦提供體格檢查、 B 超檢查，血、 尿 、 白 帶常規(guī) 檢 查以及淋球菌、沙眼衣原體 13 感染等檢查。 臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷和資質(zhì)， 12 并須接受省級以上人口和計(jì)劃生育行政部門或衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)合格。女性檢查室、男性檢查室應(yīng)分隔為接診區(qū)和檢查區(qū)，檢驗(yàn)室需設(shè)置抽血處，合理設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 高度重視高風(fēng)險(xiǎn)人群早 孕隨訪和指導(dǎo)，指導(dǎo)高風(fēng)