【正文】 狗 □農藥 □放射線 □被動吸煙□其他 _______________________ □停經后是否有下列癥狀或疾病 0 否 1是（可多選，打√） □陰道流血 □發(fā)熱 度以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 ________________________________ ______ □停經后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱） _______________________ □確診早孕機構 本機構確診 轉錄其他機構確診結果 （□縣級以上醫(yī)療保健機構□縣級以上計劃生育服務機構 □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級計劃生育服務機構 □其他機構 _________________________________） 其他情況 _________________________________________________________ □尿妊娠試驗結果 0未做 1 陽性 2陰性 3可疑 □ B 超檢查結果 0未做 1已妊娠 2 未妊娠 3不能確定 4 其他 如為不能確定或其他，請描述 _________________________________ __________________________________________________________ ______________________________。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 34 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議告知書 （第二聯： 縣級服務機構保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ?、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素，建議定期接受健康教育與指導。 如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。各 級 服務機構要加快信息化建設水平，提高信息化管理能力。使用后的一次性醫(yī)療器械應及時焚燒，不能焚燒的應消毒并做毀形處理后送專業(yè)機構集中處置或集中填埋。建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室 間 質評、檢驗結果、報告發(fā) 放等內 容 。血液標本應配備冷藏設備，在 2～8℃ 條件下運送。 鄉(xiāng)級計劃生育技術服務機構在村 級 計劃生育專干的配合下，承擔早孕隨訪及妊娠 結局隨訪。所有的孕前優(yōu)生健康檢查服務記錄文書，包括《免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術服務記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結局記錄表》和《出生缺陷兒登記表》均由縣級計劃生育技術服務機構統(tǒng)一保存。一般人 群《告知書》由縣或鄉(xiāng)級服務機構送交受檢者本人簽收，并給予相應的優(yōu)生咨詢指導。 鄉(xiāng)級計劃生育技術服務機構配合縣級計劃生育技術服務機構開展孕前優(yōu)生健康 檢查 ，為計劃懷孕夫婦提供健康教育，簽訂《免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》。 (三 )人員要求 從事健康教育的人員應為接受過相關業(yè)務培訓的醫(yī)護人員。 村 級 計劃生育服務室收集轄區(qū)內計劃懷孕的夫婦信息，協助縣鄉(xiāng)服務機構開展健康教育，組織符合條件的計劃懷孕夫婦自愿到提供孕前優(yōu)生健康檢查的服務機構接受檢查。可依據《出生醫(yī)學證明》、《醫(yī)學診斷證明書》等醫(yī)療文書填寫《妊娠結局記錄表》 (見附件 8)。 (九 )早孕及妊娠結局追蹤隨訪 早孕追蹤隨訪 對所有接受孕前優(yōu)生健康 檢 查的婦女，應及時準確 了 解懷孕 信息，在懷孕 12 周內進行早孕隨訪，并作相應記錄。指導內客主要包括 ： (1)制定妊娠計劃。 7 依據評 估 結果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群和高風險人群 。 (五 )臨床實驗室檢查 實驗室檢查：共 9 項。在充分 知情 基礎上，征得夫婦雙方同意，簽訂知 情 同意書 (見附件 4)。定期在鄉(xiāng)、村舉辦優(yōu)生知識講座。 優(yōu)生健康教育 主 要內容 (1)與懷孕生育有關的心理、生理基本知識； (2)實行計劃妊娠的重要性和基本方法，以及孕前準備的主要內容； (3)慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遺傳性疾病對孕育的影響； (4)不 良 生活習慣、營養(yǎng)不均衡、肥胖、藥物及環(huán)境有 害因素等對孕育的影響 ； (5)預防出生缺陷等不良妊娠結局的主要措施； (6)孕前優(yōu)生健康檢查的主要目的及內 容 等。為科學規(guī)范組織實施國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點 工 作，特制定本規(guī)范。 二 〇 一 〇 年五月十四 日 3 國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作 技術服務規(guī)范 (試行 ) 為降低出生缺陷發(fā)生風險，提高出生人口素質，經國務院批準，2021 年 4 月 22 日國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目正式啟動。積極引導夫婦接受知識、轉變態(tài)度、改變行為，共同接受孕前優(yōu)生健康檢查，做好孕前準備。 (4)舉辦優(yōu)生知識講座。 (二 )知情同意 遵循知情自愿原則，詳細 介 紹計劃懷孕夫婦可 以 接受病史詢問、體格 檢 查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導等孕前服務內容，讓計劃懷孕夫婦充分了解孕前優(yōu)生健康檢查的意義。包括常規(guī)體檢，如身高、體重、血壓、心率等測量，甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等操作；進行男、女生殖系統(tǒng)專科檢查。 (七 )風險評估 對所獲得的計劃懷孕夫婦雙方的病史 詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查結果進行綜合分析，識別和評估夫婦存在的可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的遺傳、環(huán)境、心理和行為等方面的風險因素，形成評估建議。 普遍性指導 對風險評估未發(fā)現異常的計劃懷孕夫婦，即一般人群，告知可以準備懷孕，并給予普遍性健康指導。 ” 在基本信息和病史收集階段，及獲知體格檢查、臨床實驗室檢查、婦科超聲檢查等結果時，應及時針對已發(fā)現的風險因素，對計劃懷孕夫婦進行指導和干預，不必等待所有檢查項目完成。妊娠結局包括正?；町a、流產、早產、引產、死胎死產、低出生體重、出生 缺陷 等。有 條 件的 鄉(xiāng)級 計劃生育技 11 術服務機構可 以 承擔部分臨床檢查項目。各科室應布局合理，符合消毒隔離要求，防止交叉感染。 村級計劃生育專干 入 戶發(fā)放健康教育資料，協助縣鄉(xiāng)專業(yè)技術人員開展健康教育，告知孕前優(yōu)生健康檢查的重要意義，組織符合條件的計劃懷孕夫婦自愿到鄉(xiāng) 級 服務機構接受檢查。《告知書》共三聯，縣、鄉(xiāng)服務機構及受檢者本人各存一份。 孕前優(yōu)生健康檢查記錄應做到一 家 一檔。 縣級計劃生育技術服務人員負責高風險人群優(yōu)生咨詢指導，一般人群轉由鄉(xiāng)級計劃生育技術服務人員給予相應優(yōu)生咨詢指導。盡量使用有蓋容器采集、運送標本，防止運送 途 中標本外溢、蒸發(fā)和污染。按照《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》 (GB／ T204682021)開展室內質量控制，按照《臨床實驗室室 間 質量評價要求》 (GB／ T204702021)定期參加室間質量評價。 醫(yī)療廢物中的生物標本應消毒后送專業(yè)機構集中處置或集中填埋。國家人口計生委統(tǒng)一組織設計《國家免費孕前優(yōu)生健康檢查服務信息管理系統(tǒng)》等軟件，統(tǒng)一建立 數 據庫。 孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結果反映的是夫婦雙方現階段身體狀況，由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復雜的生理過程，還會存在其他不確定因素， 因 此盡管此次檢查結果正常，或者發(fā)現風險因素采取相關預防措施后，仍有生育出生缺陷 兒 及發(fā)生其他不良妊娠結局 (自然流產、死胎、死產等 )的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現對懷孕不利的風險因素，建議 進一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ 項目中，發(fā)現對懷孕不利的風險因素，建議 進一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現對懷孕不利的風險因素，建議 進一步咨詢及查治。經認真考慮，本人同意接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務?！睹赓M孕前優(yōu)生健康 檢 查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術 服務 記錄冊》、《孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結局記錄表》、《出生缺陷兒登記表》等應至少保存 15年。 (四 )信息資料管理 建立孕前優(yōu)生健康檢查資料檔案。按照《病原微生物實驗室生物安 全 管理條例》、《生物安 全 實驗室建筑技術規(guī)范》 (GB50346—2021)、《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安 全 16 通用準則》 (ws2332021)設定實驗室環(huán)境、 空間 、流程。臨床檢驗人員應嚴守操作規(guī)程，出具規(guī)范的檢驗報告。 六、質量管理 (一 )服務質量管理 從事孕前優(yōu)生健康檢查的服務機構要建立健全各項質量管理制度，制定崗位職責。 縣級計劃生育技術服務人員為計劃懷孕夫婦提供健康教育，簽訂知情同意書。 開展早孕及妊娠結局隨訪。 縣級計劃生育技術服務機構在鄉(xiāng) 級 開展健康教育、簽訂知情同意書、基本信息和病史詢問基礎上，為計劃懷孕夫婦提供體格檢查、 B 超檢查，血、 尿 、 白 帶常規(guī) 檢 查以及淋球菌、沙眼衣原體 13 感染等檢查。 臨床實驗室專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷和資質， 12 并須接受省級以上人口和計劃生育行政部門或衛(wèi)生行政部門培訓合格。女性檢查室、男性檢查室應分隔為接診區(qū)和檢查區(qū)，檢驗室需設置抽血處，合理設置清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 高度重視高風險人群早 孕隨訪和指導，指導高風