【正文】 過進口第VIII因子等血液制品。HIV感染可分為四期。（5） 如系高危人群，出現(xiàn)下列情況者，應警惕艾滋病的可能。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨細胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進展迅速的活動性肺TB，皮膚粘膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等；9） 中青年患者出現(xiàn)癡呆癥。加強支持療法，維持水、電解質平衡。（１） 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。6. 機會性腫瘤治療：Kaposi可用長春新堿+阿霉素聯(lián)合治療，或用干擾素治療。嚴格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。（３） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、耳鳴、聽力減退、反應遲鈍、譫妄、躁狂、腦膜炎表現(xiàn)。３） 立克次體凝集試驗與微量間接血凝試驗，均可用于診斷。3. 對癥治療：對高熱者予以物理降溫，毒血癥狀嚴重者可短期用腎上腺皮質激素。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。 【 預 防 】 滅鼠、滅蚤是最重要的措施。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。（４） 其他檢查：胸部X線及心電圖等有助于肺炎與心肌炎的早期診斷。劇烈頭痛和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強心劑。勞動作業(yè)時應扎緊袖口、褲腳口，涂防蟲劑于外露皮膚或衣服上，以防恙螨叮咬。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。3. 臨床類型：本病可有下列各型（１） 輕型。4. 復發(fā)與再燃：本病復發(fā)率一般為10%左右。檢材可取自血液、骨髓、糞、尿、玫瑰疹刮出液等。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗或被動血凝試驗。2. 病原治療：（１） 喹諾酮類：可選用氧氟沙星（氟嗪酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）、諾氟沙星（氟哌酸）；（２） 氯霉素：注意其白細胞及中性粒細胞減少，偶可發(fā)生再生障礙性貧血。對恢復期患者，在病后１、３、６及12個月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時處理?？勺鳛樵\斷指標。臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。（２） 病原菌檢查：糞便、血液及膿汁或骨髓穿刺液培養(yǎng)。 2. 。（５） 傷寒型：以典型傷寒表現(xiàn)者只占極少數(shù)，如鼠傷寒在兒童可持續(xù)發(fā)熱引起類似傷寒表現(xiàn)。敗血癥與傷寒型約為１～２周。（ 楊大國 ）副 傷 寒 副傷寒的病原學，臨床特點及防治措施多與傷寒類似，所不同處且需加注意點如下：1. 肥達反應“０”抗體較弱，參考意義不大。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。退熱后２周左右才恢復正常飲食。（３）血清凝集試驗（肥達反應）：本試驗在病程第１周常呈陰性反應，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達70～90%。3） 糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。 （７） 老年傷寒。７） 緩解期：病程第3～4周，體溫逐步下降，病情緩解，仍應注意腸出血及腸穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。2. 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，除雜草，噴撒殺蟲劑，殺滅恙螨及恙蟲成蟲?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。恙蟲病特異性IgM抗體陽性具有早期診斷價值。多見于腹股溝、外生殖器、會陰、肛周、腋窩等處。 【 鑒別診斷 】 同流行性斑疹傷寒。（ 周伯平 ）第二節(jié) 地方性斑疹傷寒 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。給予高熱量半流質飲食，供應足量水份。２） 補體結合試驗：效價179。（１） 發(fā)熱。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。（５） 皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷或干擾。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。6） 慢性咳嗽1個月以上。2） 機會性感染，包括卡氏肺囊蟲肺炎PCP、肺TB、消化道念珠菌病、帶狀皰疹等。（９） 職業(yè)獻血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。（ 周伯平 ）第十四節(jié) 艾 滋 病 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意是否為下列高危人群：（１） 同性戀或異性戀者有多個性伴侶史，配偶或性伴侶抗HIV陽性。大量出血時應輸入新鮮全血或血小板。 【 鑒別診斷 】 應與流感、鉤體病、流行性出血熱、斑疹傷寒、敗血癥、感染性休克等相鑒別。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細胞壓積增高20%以上。特異性疫苗已在臨床試用。 ３） 維持酸堿平衡。（２） 糾正酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。（２） 抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，療程5天。３） PCR檢測EHFV的RNA，有助于早期和非典型患者的診斷。24小時尿量400ml，重者24小時尿量50ml。 （1） 發(fā)熱期１） 急起畏寒、發(fā)熱。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。亦可進行血凝抑制試驗或以ELISA法檢測特異性IgM抗體。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。（３） 取患者急性期和恢復期雙份血清，特異性抗體（補體結合、免疫熒光）可呈4倍以上增長，證實為VZV急性感染。２） 發(fā)熱數(shù)小時或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時后變?yōu)榍鹫睢捳?。（４?腦炎：基本同乙型腦炎。 【 治療原則 】1. 一般處理及對癥治療（１） 隔離、居室應保持空氣新鮮、整潔溫暖。 （２） 臨床類型：除上述典型麻疹外，尚有：１） 輕型麻疹：病情較輕，病程短，皮疹散在稀疏。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１） 臨床經(jīng)過１） 前驅期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。 【 治療原則 】 主要用解熱止痛藥對癥治療及防治繼發(fā)性細菌性感染。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。本病與麻痹型狂犬病較難鑒別。3. 實驗室檢查（１） 周圍血象白細胞增高，以中性為主。（ 馬為民 ）第七節(jié) 狂 犬 病 【 診斷要點 】1. 流行病學資料：80～90%是由狗咬傷傳播。 （３） 顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應用速尿或腎上腺皮質激素。（３） 補液：補液量不宜過多，以防加重腦水腫。3. 實驗室檢查（１） 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20109/L，中性粒細胞在80%以上。１） 高熱。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。 【 治療原則 】1. 前驅期及癱瘓前期治療：臥床休息及消化道隔離，至少到起病后40天， 避免勞累，給予充分的營養(yǎng)及水分；肌痛者可局部濕熱敷，或口服可待因、止痛片，嚴重者用潑尼松等；2. 癱瘓期治療 （１） 呼吸障礙的處理：體位引流；加強吸痰；必要時作氣管切開，并采用人工呼吸機輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。（2） 周圍血象：白細胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時可增高，以中性粒細胞為主。３） 脊髓腦干型：具有上述兩型的特點。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進行臨床試驗。用過的毛巾、手帕要進行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應避免到公共游泳池游泳。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。 3） 用ELISA法檢測患者血清中特異性IgM抗體，恢復期有4倍以上的增高則有診斷價值。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至一周。（４） 中成藥：大黃 蟲丸、復方丹參片、復方鱉甲煎丸等。 【 治療原則 】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時，要強調臥床休息、高蛋白飲食。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關節(jié)痛。戊型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學（１） 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。2） 血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標志。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預后一般比較良好，常呈自限性。故對急性丙肝如有條件應爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。3. 實驗室檢查：（1） 肝功能試驗：同乙型肝炎。丙型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：（１） 是否接受輸血或血制品，或應用過消毒不嚴的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術治療，血液透析等。對肝炎門診及病房的病案、用具應單獨使用，各種診治手段應單獨施行。對獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，有乙型肝炎病毒標志任何一項陽性者不得獻血。（３） 對肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。 2) 出血的防治① 補充凝血物質：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復合物, 注射Vit K及其他止血藥。（５） 并發(fā)癥處理 1） 肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。４） GI療法。（2） 抗病毒和免疫調節(jié)療法１） 拉米呋啶 對HBeAg和HBV DNA陽性者可試用拉米呋啶。3. 乙型重型肝炎的治療 （1） 基礎治療１） 休息：應住院隔離，強調絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉，黃疸消退后才逐漸增加活動量。２） 促進解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等?？诜走秽ぃ?00~150mg/日，2周后HBV DNA 90%受到抑制。忌酒、忌用損害肝臟藥物。3. 慢性乙型肝炎應與其他原因的慢性肝炎相鑒別，如慢性丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、血吸蟲病、肝吸蟲病等。 2） 單項抗HBc陽性時，需同時伴有上述當中的1項陽性才能確診。 4） 淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。 （３） 重型乙型肝炎 乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。起病較隱匿，多無發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。3. 中醫(yī)中藥治療：中藥以清熱利濕為主。 【 鑒別診斷 】 1. 應與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。多數(shù)患者ALT400~1000u/L，AST亦有升高。本期持續(xù)2周~4個月，平均1個月。（４） 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。第三十一章 病毒性疾病 732第三十一章 病毒性疾病第一節(jié) 病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。（３） 食物或水型暴發(fā)，起病前進食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊等。 3） 恢復期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。（２） 血清酶的測定：血清轉氨酶明顯升高，是早期診斷的重要依據(jù)。（７） B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。淤膽型肝炎可選用苯巴比妥鈉或腎上腺皮質激素，但后者只在其他療法無效時應用。3. 保護易感人群：（1） 主動免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應用。（1） 急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。 3） 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。 （2） 病原學檢查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。2. 急性重型肝炎應與妊娠急性脂肪肝鑒別。保持精神愉快。 2） 核苷類似物：新一代核苷類似物如Lamivudine、Famciclovir、Lobucavir等對HBV復制有較明顯抑制作用，三者均已進入III期臨床。 （3） 減輕肝臟炎癥、保護肝細胞、促進黃疸消退１） 減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強力新、強力寧、甘利欣等。 （4） 預防和減少肝纖維化：冬蟲夏草菌絲及活血化瘀中草藥（如丹參、黃芪等）、大黃 蟲丸等。４） 注意水、電解質及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。病程晚期不用。６） 能量合劑。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應注意避免和及時處理。對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。應對透析病房加強衛(wèi)生管理。 ４） 對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應在出生后6小時內(nèi)先注射HBIG，然后于7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細胞癌。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉為慢性。（1） 同時感染：HDV與HBV同時感染。（２） 病原學檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。 【 預 防 】 原則同乙型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃