人民調(diào)解申請書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)(存儲(chǔ)版)
【正文】 賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年 月 日年 月 日見證人：本人不是此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，與乙方也無任何關(guān)系，我見證了甲乙雙方自愿簽署本協(xié)議書。補(bǔ)償乙方人民幣 元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。申請人：申請日期：年月日第四篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話：甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。第一篇：人民調(diào)解申請書(醫(yī)療糾紛調(diào)解)調(diào)解申請書申請人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日民 族 漢 身份證號(hào) ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村被申請人 商丘市第一人民醫(yī)院 法
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