【正文】 ASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，本病慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁者，預(yù)后較差。在我院門診急查血淀粉酶示1940U/L，為進(jìn)一步治療，急診收入我科。雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。5治療方案（1）內(nèi)科治療：①觀察病情變化、生命體征監(jiān)護(hù)；②維持水電解質(zhì)平衡，維持血容量；③解痙鎮(zhèn)痛：阿托品針劑或6542針劑肌內(nèi)注射，2~3次/日，疼痛劇烈者可加用哌替啶針劑；④減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓；⑤抑制胃酸和胰液分泌：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胰升糖素、降鈣素和生長抑素；⑥抗菌藥物；⑦抑制胰酶活性：抑肽酶等；⑦腹膜透析；⑧處理多臟器功能衰竭。（2）患者既往患2型糖尿病，B超示：胰腺見一囊性包塊，胰腺外觀飽滿，形態(tài)規(guī)整，血尿淀粉酶未見異常。2）對癥治療：腹痛，止痛藥盡量小劑量非成隱性鎮(zhèn)痛藥；可用抗酸劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌；合并糖尿病者可給予胰島素治療。重型胰腺炎屬于內(nèi)科急危重癥，需要臨床上認(rèn)真鑒別。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對診斷慢性胰腺炎有重要價(jià)值。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目行腹部超檢查及血常規(guī)等檢查。6預(yù)后及預(yù)防措施。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 黃疸待查：胰頭癌？ 2診斷依據(jù)（1）女，68歲，漢，以：“發(fā)現(xiàn)全身皮膚進(jìn)行性黃疸1個(gè)月伴皮膚瘙癢”為主訴。（2）慢性胰腺炎：患者有長期腹部不適，腹痛，脂肪瀉及糖尿病史。典型的膽總管結(jié)石有腹痛、發(fā)熱與黃疸癥狀，稱為Charcot三聯(lián)癥，是膽總管結(jié)石的特征，但不是所有膽總管結(jié)石都具有Charcot三聯(lián)癥。7克羅恩病的手術(shù)適應(yīng)癥是、和。2消化性潰瘍的診斷依據(jù)？(1)慢性過程，周期性、呈節(jié)律性反復(fù)發(fā)作疼痛是消化性潰瘍的重要線索。(4）胃癌、賁門黏膜撕裂癥。④PPD試驗(yàn)（+）。（4）急性闌尾炎：腹痛少見，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛點(diǎn)限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，WBC增高，剖腹探查。（6）腸易激綜合征：出現(xiàn)腹痛腹瀉，無便血，體重?zé)o變化，腸鏡檢查：未見異常。(2)老年人消化性潰瘍 1）癥狀多無典型性。(5)球后潰瘍1）多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端,夜間痛和背部放射痛比DU更明顯。部分患者疼痛會(huì)在午夜發(fā)生（夜間痛），DU患者較多見。4是指胰實(shí)質(zhì)的反復(fù)性或持續(xù)性炎癥，胰腺體有部分或廣泛纖維化或鈣化，胰腺泡萎縮，胰導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石形成、假囊腫形成，有不同程度的胰腺外、內(nèi)分泌功能障礙。在八周的實(shí)習(xí)中，我通過六次的查房，還有個(gè)案作業(yè)以及教學(xué)查房，使我對于病區(qū)的常見疾病、常見的藥物、治療措施等有了一定程度的了解，也學(xué)到很多的相關(guān)知識(shí)。我在實(shí)習(xí)過程中，非常服從院里的安排，只有這樣才能感受集體的力量，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，每天都是按時(shí)到醫(yī)院上班，從來也不遲到，看到那些小孩我就很喜歡，每次扎針我都認(rèn)真負(fù)責(zé)。在今后的生活中，我會(huì)朝著自己的目標(biāo)，不斷努力學(xué)習(xí)。根據(jù)情況吸氧，止血補(bǔ)液治療，然后根據(jù)血常規(guī)，血生化結(jié)果再調(diào)整治療。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端，具有球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間痛和背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)差，較易發(fā)生出血。（3）典型節(jié)律性：DU:疼痛在兩殘之間發(fā)生（饑餓痛），持續(xù)不減，至下餐進(jìn)食后緩解。2）缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛。（5）化生：腸化生 假幽門腺化生增生（不典型增生）是胃癌的癌前病變。腸鏡回腸末端病變。（3）潰瘍性結(jié)腸炎:出現(xiàn)腹痛、腹瀉及黏液膿血便，為非特異性連續(xù)性病變分布，主要侵犯直腸及乙狀結(jié)腸等。③主要涉及回盲部。(2）食管胃底靜脈曲張破裂。(3)幽門梗阻。5結(jié)核性腹膜炎的病理分型有、和。十二指腸乳頭炎性狹窄、膽囊癌等相對少見。查體：全身皮膚黏膜黃染，雙鞏膜黃染，腹軟，右上腹壓痛明顯，莫菲氏征陽性，查B超可見膽總管見結(jié)石，胰腺未見異常，為進(jìn)一步確診，可行腹部CT檢查。肝功示：總膽紅素：170μmol/L,直接膽紅素：90μmol/L，間接膽紅素：80μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶268U/L。（2）EPCP+EST治療（72小時(shí)之內(nèi)）。（2）B超：肝臟形態(tài)大小未見異常，膽總管上段擴(kuò)張約12cm，下段顯示不清，肝功：總膽紅素：70μmol/L,直接膽紅素：56μmol/L，間接膽紅素：14μmol/L，門冬酸轉(zhuǎn)移酶68U/L。典型病變可出現(xiàn)五聯(lián)征：腹痛、胰腺鈣化，胰腺假性囊腫、脂肪瀉及糖尿病。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。腹部B超：胰腺形態(tài)大小未見異常。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 慢性胰腺炎。查體膽囊區(qū)可有壓痛、叩擊痛、Murphy氏陽性。心率78次/分，律齊，無雜音。外院就診，診斷為急性膽源性胰腺炎，治療后緩解。任何年齡均可發(fā)病，但多見于2040歲，集中在感染遺傳及免疫三大因素及其相互作用上。5 治療方案（1）一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行結(jié)腸鏡，大便常規(guī)及血沉檢查。全身皮膚黏膜無黃染。（2）藥物治療1）氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。⑥有手術(shù)適應(yīng)癥者可行探查。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？ 答案：1診斷為克羅恩?。–rohn’s disease）2診斷依據(jù)：（1）女性，28歲，右下腹痛，腹瀉2年，腹瀉5～6次/日，消瘦近10kg。（4）手術(shù)治療，并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，腸瘺時(shí)可 考慮手術(shù)治療。（2）右側(cè)結(jié)腸癌：可觸及條索狀包塊。1請?zhí)岢鲈\斷？ 2 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？ 參考答案：1診斷為腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)。慢性消瘦面容，神志清楚，語言流利，查體合作。（2）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目需要行腹部B超及腹部平片檢查，必要時(shí)行全消化道鋇餐檢查，血沉。思考題：肝性腦病的誘因有哪此？肝性腦診斷依據(jù)是什么 ？低血鉀性堿中毒為什么可以誘發(fā)肝性腦??？第五節(jié) 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病例1 病例摘要 患者，女，28歲，腹脹、腹痛6個(gè)月，加重伴發(fā)熱2周，體重減輕10Kg，在外院行抗炎治療，效果差，近日出現(xiàn)發(fā)熱，～.39℃之間波動(dòng)，為進(jìn)一步治療，門診以“發(fā)熱待查”收住我科，體格檢查：：℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓100/70mmHg，臥位。灌腸或?qū)a二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖乳梨醇對于乳糖酶缺乏者可用乳糖口服抗生素 口服新霉素24g/d或巴龍霉素，去甲萬古霉素，利福昔明。一、一般治療開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。積極防治肝病，積極防治肝病，避免一切例病史摘要 患者，男性，40歲，乙肝病史7年，診斷肝硬化3年，入院前3天因進(jìn)不潔飲食，出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便一樣，45次/日，入院前1小時(shí)，突然出現(xiàn)神志不清伴抽搐入院，查體T37℃，P 106次/分，BP 160/70mmHg，肝病面容，雙肺呼吸音粗，心率 106次/分，律齊，無雜音，腹部輕度隆起，無壓痛，肝臟未觸及，脾臟肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢浮腫。腹水患者（尿量+1000ml），缺鉀者補(bǔ)KCl，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病相鑒別。食管胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療區(qū)別較大。②灌腸和導(dǎo)瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸；33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉； ③抑制細(xì)菌生長：口新霉素2～4g/d，4次/日。5治療方案 尚無特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。4鑒別診斷① 癲癇：青年女性多發(fā)。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm，叩診移動(dòng)性濁音陰性。急診收入我科。（2）積極補(bǔ)充血容量。4鑒別診斷① 消化性潰瘍出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)。心率78次/分，律齊，無雜音。今晨再次嘔吐咖啡色液 一次，量約100ml，伴全身乏力，頭暈，食欲減退癥狀。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，（3）腹部可見一手術(shù)疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目14胃鏡檢查 CUBT 4鑒別診斷：（1）、急性胃粘膜病變。胃鏡檢查可幫助診斷，但胃鏡檢查更直觀，準(zhǔn)確且可活檢。（5）其他：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素B1維生素C、維生素E，β胡蘿卜素等。3）查體：腹部平軟，無明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及 進(jìn)一步需行胃鏡及尿素呼氣酶試驗(yàn)檢查 4鑒別診斷① 消化性潰瘍：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和節(jié)律性表現(xiàn)。心率104次/分，律齊，無雜音?；颊咴V近20年來自覺上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。也可用胃黏膜保護(hù)劑替代抑酸藥物治療GU。3）查體：腹部平軟，中上腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕。心率78次/分，律齊無雜音。2001年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補(bǔ)術(shù)”治療。㈣、注意總結(jié)規(guī)律在實(shí)習(xí)中要注意總結(jié)和掌握消化內(nèi)科疾病的表現(xiàn)規(guī)律，特點(diǎn)，注意學(xué)習(xí)和掌握消化系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)疾病的鑒別。，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，要了解和消化科有關(guān)的生化檢查的項(xiàng)目及結(jié)果的臨床意義：如轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，乙肝表面抗原，堿性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。對女性患者還應(yīng)問其和月經(jīng)關(guān)系，盆腔器官情況。例如對腹痛病人，在未獲診斷之前，不得應(yīng)用麻醉性止痛藥。其次，學(xué)習(xí)好消化病的前提和基礎(chǔ)是，要了解和熟悉有關(guān)消化系統(tǒng)的解剖，生理，病理及病理生理等有關(guān)知識(shí)。在不能耐受β受體阻滯劑及有反指征和病人，推薦使用5amp。127。質(zhì)子泵抑制劑和抗HP藥物治療是潰瘍病藥物治療上新的里程碑，消化性潰瘍治療的目的不僅是緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合，而能最終達(dá)到治愈，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。介入治療這一新的診療技術(shù)，也已經(jīng)在消化系病中開始廣泛應(yīng)用，目前主要應(yīng)用于以下疾病的診治：①逆行胰膽管造影，十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，膽管碎石術(shù)，膽管內(nèi)支架置放術(shù)膽管子母鏡等膽管內(nèi)鏡治療術(shù)。用EUS對消化道(包括胰腺)amp。127。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，胃腸道的生理和疾病，是研究最早的學(xué)科之一。它的主要研究對象是內(nèi)科消化系病。直到了六十年代國外發(fā)展并推行內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，人們對胃腸生理的研究開始有了新的認(rèn)識(shí)，消化系病學(xué)的研究也隨之成了一個(gè)新的熱門。由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，使內(nèi)鏡技術(shù)有了很大的發(fā)展，從過去纖維內(nèi)窺鏡，電子內(nèi)窺鏡到超聲內(nèi)鏡和已逐漸應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡磁共振。它可以了解腫瘤浸潤的深度以及有無淋巴或局部的轉(zhuǎn)移。自1983年WARREN和MARSHALL從人的胃粘膜中分離出幽門螺桿菌以來，國內(nèi)外大量的研究表明，該菌是導(dǎo)致非自身免疫性(B型)慢性胃炎的一個(gè)重要的原因，amp。防御因子則包括粘液重碳酸鹽屏障，胃粘膜血流，胃上皮更新和內(nèi)生性前列腺素．a(chǎn)mp?；蚱渑嫉苌锏热〈藗鹘y(tǒng)的水楊酸偶氮磺胺吡啶。垂體加壓素可有效地治療食管靜脈出血并可改善生存率，生長抑素也同樣有效，垂體加壓素必須與硝酸甘油同時(shí)使用。所以，無論從病人的利益著想，從醫(yī)德方面衡量或者從社會(huì)對疾病防治角度看，都應(yīng)該盡可能地把建立病人疾患的診斷作為第一任務(wù)。近年來，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新的診斷技術(shù)和設(shè)備如纖維內(nèi)窺鏡，超聲診斷儀，ＣＴ，磁共振成像等進(jìn)入臨床應(yīng)用，診斷的精度愈來愈高，新的病種不斷被認(rèn)識(shí)，新藥不斷增加，早期診斷的建立和提高療效日益成為可能性。在體格檢查方面，除了全面系統(tǒng)的檢查之外，應(yīng)注重對消化系統(tǒng)的檢查。對另一些疾病，需要經(jīng)過一定的檢查，如果各種材料都符合一致，也可直接作出診斷。只有這樣，才能減少誤診，得出正確的診斷?；颊甙l(fā)病以來，自服“洛賽克”等藥物治療，效果尚可。生理反射存在，病理反射未引出。② 胃癌：病情進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。（3）保護(hù)胃黏膜治療：目前臨床常用的胃黏膜保護(hù)劑主要有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素。2004年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對癥治療，療效欠佳。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。大便潛血有時(shí)陽性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。極少數(shù)慢性胃炎可發(fā)展為胃癌，幽門螺旋桿菌感染引起的胃炎約15~20%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍。一天前進(jìn)食辣椒后感上腹不適伴惡心，排出柏油便約600ml，嘔咖啡色液體約500ml，當(dāng)即暈倒，送入醫(yī)院。18年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，術(shù)后一直白蛋白偏低，3年前出現(xiàn)腹水。臨床思維上消化道出血是消化性系統(tǒng)常見急診，主要病因?yàn)橄詽?，肝硬化，食道胃底靜脈破裂出血，急性胃粘膜病變及胃癌等，臨床主要表現(xiàn)為嘔血，黑便及失血性周圍循環(huán)衰竭，診斷病史臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查是首選的檢查方法，治療以補(bǔ)充血容量，抗休克，進(jìn)一不根據(jù)不同病因給予抑酸降低門脈壓力而止血，必要時(shí)內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療。貧血貌，抬入病房。問題1請?zhí)岢鲈\斷？ 請?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？ 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目 4請?zhí)岢鲨b別診斷？ 5請?zhí)岢鲋委煼桨福?預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1診斷 肝硬化失代償期合并上消化道出血。胃鏡檢查有助于確診。6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？肝硬化的預(yù)后與病因、病變類型、肝功能代償程度及有無并發(fā)癥而有所不同。體格檢查：體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓100/70mmHg，臥位。診斷依據(jù)1）患者于2年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期”，2）入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時(shí)大聲喊叫，近日來夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。② 腦出血致昏迷：多有動(dòng)脈硬化的病史。注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。需要積極防治肝病。入院后予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀靜點(diǎn)。植物蛋白最好?？诜承┎划a(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝谷氨酸鉀和谷氨酸鈉