【正文】 , rG正常,第四十八頁，共一百一十一頁。li225。nɡ ɡū)方法,Saag KG, et al. Arthritis Rheum(Arthritis Care 59:7624.,第五十五頁，共一百一十一頁。,RA的治療(zh236。o)早治療,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004。y242。,常用(ch225。,NSAIDs的使用(shǐy242。n)應(yīng)謹(jǐn)慎選用NSAID，如需使用，建議選用對(duì)乙酰氨基酚或萘普生； 腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs； 注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。i) 它是一組機(jī)制迥異，起效慢，停藥后作用消失亦慢的一類藥物,氨甲喋呤 硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺 青霉胺 金制劑(zh236。 zh249。)，24周一次 100mg 2次/日 2.54mg/kg/日 每周一次，共12周,3—6月 4—6月 3—6月 1—3月 2—4月 3月,青霉胺 金 口服 金 肌注(jī zh249。,聯(lián)合(li225。),T細(xì)胞(x236。 青藤堿 20～60 mg，飯前口服，每日3次，可減輕關(guān)節(jié)腫痛。li225。如果未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)每13月隨診一次，根據(jù)疾病活動(dòng)(hu243。)的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物(y224。,9 當(dāng)一種TNF?抑制劑治療無效時(shí)，可選用另一種TNF?抑制劑，或者阿巴西普、利妥昔單抗、IL6受體單抗。 14 有預(yù)后不良因素(yīn s249。)診斷 確定程度和預(yù)后 確定治療方案 目標(biāo)治療,第八十五頁，共一百一十一頁。,ACR 1996版[1] 和 2002版 [2]指南 均認(rèn)同(r232。biāo)治療,療效提高使得患者長期的器官損傷減少(jiǎnshǎo) 糖尿病 → 血糖 高血壓 → 血壓 高血脂 → 膽固醇 amp。,推薦 2：臨床緩解指沒有(m233。,SDAI （簡化(jiǎnhu224。n)5：應(yīng)定期評(píng)估并記錄疾病活動(dòng)性,高中度活動(dòng)性：每月評(píng)估一次 已達(dá)低疾病活動(dòng)度或臨床(l237。,DAS2SDAI與CDAI之間一致性較好,第九十九頁，共一百一十一頁。,第一百零一頁，共一百一十一頁。o)的目標(biāo)以及在風(fēng) 濕科醫(yī)生監(jiān)測下所制定的治療(zh236。n)RA （ACR87 或 ACR/ EULAR 2010),使用(shǐy242。ng)第2種傳統(tǒng)DMARD 或 聯(lián)合治療 (177。 biāo),是,繼續(xù)治療,否,第3步,生物制劑177。 xie),第一百一十頁，共一百一十一頁。RA病程特點(diǎn): 起病與病程。謝謝,第一百一十一頁，共一百一十一頁。ng)、仰趾畸形(jīx237。,第一百零九頁，共一百一十一頁。o)失敗,轉(zhuǎn)換(zhuǎnhu224。li225。ntǒng)DMARD與生物制劑DMARD治療RA的推薦 （EULAR）,第一百零五頁，共一百一十一頁。,推薦10：應(yīng)適度地告知患者治療(zh236。ng)穩(wěn)定在這一目標(biāo)水平,病情持續(xù)緩解有效地阻止(zǔzhǐ)關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害 疾病活動(dòng)度的反復(fù)變化可能再次導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的發(fā)生 減少DMARD劑量或延長用藥間隔時(shí)間應(yīng)十分慎重。)RA的疾病活動(dòng)性,DAS=0.53938*√Ritchie + 0.06465*腫脹(zhǒngzh224。n)4：在達(dá)到治療目標(biāo)之前，應(yīng)至少每3月調(diào)整一次治療用藥,每13月調(diào)整一次治療的策略已經(jīng)(yǐ jing)在臨床試驗(yàn)中取得成功 如果在治療后3個(gè)月內(nèi)，患者仍然沒有達(dá)到低疾病活動(dòng)狀態(tài)，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案 調(diào)整藥物劑量 更換治療藥物,第九十五頁，共一百一十一頁。d224。li225。,treatment to target (‘T2T’),第八十八頁，共一百一十一頁。24:130815. FDA. February 1999訪問(fǎngw232。)程序,是否為滑膜炎 建立(ji224。,12 如治療后患者病情持續(xù)緩解，可考慮逐漸減藥，首先減量或停用皮質(zhì)激素，其次減 生物制劑，特別是生物制劑與其他傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合使用時(shí)。 8 生物制劑使用（2）：對(duì)MTX或其他傳統(tǒng)DMARDs療效不佳的患者應(yīng)加用生物制劑。,5 未使用過DMARDs藥物(y224。 d242。,心理和康復(fù)(kāngf249。)腫痛有效。iwǔ)中心,Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把(huǒbǎ)花根,第七十六頁，共一百一十一頁。n)及應(yīng)用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個(gè)體化；風(fēng)險(xiǎn)／療效比；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。nɡ y242。nɡ)DMARDs用法（—）,200mg 2次/日 1000mg 23次/日 7.520mg每周 2010mg 1次/日 25mg皮下注射(p237。ng): 減輕炎癥（減少炎癥細(xì)胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制ILIL6和TNFa分泌） 適應(yīng)癥: 早期 RA(小劑量7.5~ 10mg /d)， RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（30mg/d）， 嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）,第七十頁，共一百一十一頁。,對(duì)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX2抑制劑或其他NSAID加質(zhì)子泵抑制劑； 老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAID； 心血管高危人群(r233。,NSAIDs的不良反應(yīng),胃腸道 腎毒性 凝血障礙 其他(q237。nɡ y242。o)(targeted therapy) 其它,第六十一頁，共一百一十一頁。jī): 越早越好,第五十九頁，共一百一十一頁。nl236。ng)數(shù)目和程度 關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目和程度 炎性指標(biāo)（ESR、CRP） 疼痛或疾病活動(dòng)VAS評(píng)分,DAS28,第五十四頁，共一百一十一頁。,診治(zhěnzh236。) 晨僵 受累關(guān)節(jié) 體征 全身癥狀 Xray 化驗(yàn),2040歲 HLADR4/DR1 ＞1小時(shí) 小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性 MCP,PIP,MTP 軟組織腫脹明顯 皮下結(jié)節(jié)(ji233。n)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn),鑒別(ji224。i)的條件,關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床(l237。,6分或以上(yǐsh224。nx236。,RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的演變,1956,1961,1966,1987,ARA標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn),羅馬(lu243。n chu225。,對(duì)RA早期(zǎoqī)診斷的關(guān)注,現(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)不能實(shí)現(xiàn)早期診斷（僅適用(sh236。,診治(zhěnzh236。)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。)積液，滑膜炎癥。ngtǐ) 96.63 46.60 APF 91.57 48.67 抗Sa抗體 91.55 36.68 AKA 89.01 44.13 1:32 RF 72.43 61.93 1:64 RF 80.25 51.38 1:128RF 90.53 32.57,第二十頁，共一百一十一頁。)抗CCP抗體,抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性是46.6%, 抗CCP抗體對(duì)RA的特異性是96.6% 抗CCP抗體與APF、A