【正文】 月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問題。各質(zhì)控小組人員名單 ：護(hù)理安全管理小組：車玉青，劉巧玲，殷麗鳳、病房管理質(zhì)量檢查小組：張維維，姜敏，李霞、急救藥品器械檢查小組：劉巧玲，李霞、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：姜敏，劉釗君技術(shù)考核小組：車玉青、張維維、殷麗鳳：健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組：宋琳琳、張業(yè)慧消毒隔離質(zhì)量小組：姜敏、張業(yè)慧消化呼吸小兒科護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理文書）項(xiàng) 目 基 本 要 求 眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確，體溫、脈搏繪制正確 體 溫 單 正確記錄呼吸、大便次數(shù) 正確記錄出入量、血壓、體重?cái)?shù)值 正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入和死亡 正確記錄手術(shù)和住院天數(shù) 無涂改 字跡清晰可辯，簽全名 醫(yī) 囑 單 注明具體執(zhí)行時(shí)間并簽字 一律用藍(lán)黑墨水 皮試結(jié)果記錄準(zhǔn)確 皮試、輸血雙簽字 100 （2 分）缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤（4 分）漏繪制或繪制錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（2 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（2 分）簽字不規(guī)范或代簽（2 分）未注明時(shí)間；未簽 字（1 分）用筆不符合要求（3 分）標(biāo)記不正確（2 分）雙簽字 入院 評(píng)估 楣欄項(xiàng)目填寫齊全、正確 一律用藍(lán)黑墨水筆 記錄格式規(guī)范 一 般 患 者 護(hù) 理 記 錄 單 客觀記錄病情變化及觀察情況（1 分）缺項(xiàng)（1 分）用筆不符合要求（2 分）記錄格式欠規(guī)范（2 分）未觀察描述 未觀察到重癥陽性 體征（2 分）措施、效果不連貫（2 分），術(shù)后當(dāng)天和 不符合要求 術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護(hù)理情況記錄（2 分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當(dāng)日記錄每班要求 護(hù)理記錄應(yīng)突出專科特點(diǎn) 護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 護(hù)士記錄后簽全名（2 分）不符合要求（2 分）重點(diǎn)不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）無簽字或字跡不清 或代簽（1 分）缺項(xiàng)（1 分）用筆不符合要求 記錄不準(zhǔn)確或遺漏 格式錯(cuò)誤 危 重 患 者 護(hù) 理 記 錄 楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確 一律用藍(lán)黑墨水筆 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種 引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3 分）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，至少每 4 小時(shí)一次（2 分）遺漏或錯(cuò)誤2/處 單 客觀記錄患病情變化和觀察情況（3 分）未能客觀描述 未觀察到重癥陽性 體征 準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果 護(hù)理記錄應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn) 護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 各班小結(jié)、小時(shí)總結(jié)的出入量劃雙黃線 24 每次記錄后護(hù)士及時(shí)簽字（2 分）措施、效果不連貫（2 分）重點(diǎn)不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）不符合要求（2 分）無簽字或字跡不清 或代簽1/處2/處2/、正確 護(hù)理內(nèi)容記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù) 書寫符合要求 手 術(shù) 護(hù) 理 記 錄 單（1 分）有缺項(xiàng)或錯(cuò)誤（2 分）有缺項(xiàng) 不準(zhǔn)確（2 分）不清晰 有涂改 涂改處看不清字跡 未用醫(yī)學(xué)術(shù)語（5 分）未進(jìn)行三次清點(diǎn)校 對(duì)（5 分）無合格標(biāo)記 無消毒時(shí)間 未在有效期內(nèi)（5 分）未簽名 不清晰 、留存合格 責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范 出院指 導(dǎo) 交班報(bào) 告 書寫符合要求（5 分）遺漏 用筆錯(cuò)誤2/處1/處一、科室質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組要負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量教育及護(hù)理安全教育。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。9)如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不 得隱瞞，并保存好病歷。護(hù)理安全管理小組1)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服 務(wù)提供保障。2)檢查項(xiàng)目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。2)檢查項(xiàng)目包括：特級(jí)護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了 解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔 及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。4)急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改 進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量 管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容并跟蹤存在問題。各質(zhì)控小組人員名單：護(hù)理安全管理小組：車玉青，劉巧玲，殷麗鳳、病房管理質(zhì)量檢查小組：張維維，姜敏，李霞、急救藥品器械檢查小組：劉巧玲，李霞、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組：姜敏，劉釗君技術(shù)考核小組：車玉青、張維維、殷麗鳳：健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組：宋琳琳、張業(yè)慧消毒隔離質(zhì)量小組：姜敏、張業(yè)慧消化呼吸小兒科護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理文書）項(xiàng)目基本要求眉欄項(xiàng)目填寫完整、正確，體溫、脈搏繪制正確體溫單正確記錄呼吸、大便次數(shù)正確記錄出入量、血壓、體重?cái)?shù)值正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入和死亡正確記錄手術(shù)和住院天數(shù)無涂改字跡清晰可辯，簽全名醫(yī)囑單注明具體執(zhí)行時(shí)間并簽字一律用藍(lán)黑墨水皮試結(jié)果記錄準(zhǔn)確皮試、輸血雙簽字 100 （2 分）缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤（4 分）漏繪制或繪制錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（3 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（2 分）漏記或記錄錯(cuò)誤（2 分）簽字不規(guī)范或代簽（2 分）未注明時(shí)間；未簽字（1 分）用筆不符合要求（3 分）標(biāo)記不正確（2 分）雙簽字入院評(píng)估楣欄項(xiàng)目填寫齊全、正確一律用藍(lán)黑墨水筆記錄格式規(guī)范一般患者護(hù)理記錄單客觀記錄病情變化及觀察情況（1 分）缺項(xiàng)（1 分）用筆不符合要求（2 分）記錄格式欠規(guī)范（2 分）未觀察描述未觀察到重癥陽性體征（2 分）措施、效果不連貫（2 分），術(shù)后當(dāng)天和不符合要求術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護(hù)理情況記錄（2 分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當(dāng)日記錄每班要求護(hù)理記錄應(yīng)突出專科特點(diǎn)護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語護(hù)士記錄后簽全名（2 分）不符合要求（2 分）重點(diǎn)不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）無簽字或字跡不清或代簽（1 分）缺項(xiàng)（1 分）用筆不符合要求記錄不準(zhǔn)確或遺漏格式錯(cuò)誤危重患者護(hù)理記錄楣欄項(xiàng)目填寫完整、正確一律用藍(lán)黑墨水筆詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3 分）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，至少每 4 小時(shí)一次（2 分）遺漏或錯(cuò)誤2/處單客觀記錄患病情變化和觀察情況（3 分）未能客觀描述未觀察到重癥陽性體征準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施及效果護(hù)理記錄應(yīng)突出?？铺攸c(diǎn)護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語各班小結(jié)、小時(shí)總結(jié)的出入量劃雙黃線 24 每次記錄后護(hù)士及時(shí)簽字（2 分）措施、效果不連貫（2 分）重點(diǎn)不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）不符合要求（2 分）無簽字或字跡不清或代簽1/處2/處2/、正確護(hù)理內(nèi)容記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)書寫符合要求手術(shù)護(hù)理記錄單（1 分）有缺項(xiàng)或錯(cuò)誤（2 分）有缺項(xiàng)不準(zhǔn)確（2 分）不清晰有涂改涂改處看不清字跡未用醫(yī)學(xué)術(shù)語（5 分）未進(jìn)行三次清點(diǎn)校對(duì)（5 分）無合格標(biāo)記無消毒時(shí)間未在有效期內(nèi)（5 分）、留存合格責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范出院指導(dǎo)交班報(bào)告書寫符合要求（5 分）遺漏用筆錯(cuò)誤2/處1/處一、科室質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組要負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量教育及護(hù)理安全教育。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。9)如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。護(hù)理安全管理小組1)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。2)檢查項(xiàng)目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。2)檢查項(xiàng)目包括：特級(jí)護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計(jì)劃，對(duì)病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況。4)急救物品檢查小組對(duì)檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時(shí)間，上報(bào)科室護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。七、建立并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確