【正文】 《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。（二）全程管控，常態(tài)化督查一是，根據(jù)《醫(yī)護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫(yī)療質量安全落實到質控工作的每一個環(huán)節(jié)。主動、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。三、存在的不足對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質量的持續(xù)改進。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。七、“危急值”管理。病程錄中應記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。質控科是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制。監(jiān)督各科室質量自查情況，認真查對質量自查的有關記錄，實行跟蹤考核。，做好文字記錄，以醫(yī)務通訊的形式下發(fā)各科室。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監(jiān)督和干預。五，負責每季度總結醫(yī)療質量綜合考評工作。、新技術的審核，組織院內外會診、協(xié)調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作。按照醫(yī)院相關制定，質控辦制訂質控工作的計劃與方案，制定醫(yī)療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質量考核指標納入醫(yī)院的目標考核。九、完善組織建設、建立醫(yī)療質量規(guī)范化管理體系根據(jù)工作需要及時對質量監(jiān)控網絡進行調整，完善院科兩級質量管理責任制，制定全面醫(yī)療質量控制方案、考核標準及檢查流程，將醫(yī)療質量檢查納入醫(yī)院綜合目標考核中。記錄護士及經治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。二、診療常規(guī)應用檢查。這樣，有了完善的質量管理體系對醫(yī)療質量管理起到了保證的作用。2013年質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控。完成其他系列質控文件材料等工作。編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。做到點面結合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進醫(yī)療質量。切實執(zhí)行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續(xù)改進醫(yī)療質量為了更好的發(fā)揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯(lián)絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續(xù)改進科室醫(yī)療質量打下基礎。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫(yī)師每月下科室進行一次現(xiàn)場督導病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。更新質控醫(yī)師隊伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。根據(jù)醫(yī)院質量考評辦法，質控科對《醫(yī)護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。一是，繼續(xù)狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫(yī)師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩(wěn)固基石，逐步強化醫(yī)療品質。通過對口支援工作，提高了受援衛(wèi)生院對常見病、多發(fā)病診治的能力和提供衛(wèi)生公共服務的能力，提高了受援醫(yī)院的整體素質和管理水平，增強了自我發(fā)展能力。2015年醫(yī)師定期考核工作共分為兩個階段完成。三、落實專項檢查、推廣臨床路徑根據(jù)我院《臨床路徑管理制度、規(guī)范》、《臨床路徑實施計劃》及相關文件規(guī)定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質量控制；一類切口抗菌藥物應用、手術前預防性應用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結果在科主任例會中進行通報并按照相關文件規(guī)定進行獎懲。二、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全 “十四項核心制度”落實工作?！?*人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。篇四：醫(yī)院質控2013(110月)工作總結醫(yī)院質控2013（110月）工作總結院部各位領導：質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科、骨科預防用抗菌素等。制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準。院級質控，參與行政查房。二、建立健全醫(yī)療質量管理規(guī)章制度。參加全院醫(yī)療質量與安全會議4次，對病歷質控工作進行全方位點評；組織并參加醫(yī)院病案管理委員會會議2次，對相關問題提出討論并明確病歷歸檔日期；積極參加2015年市質控中心組織的病歷質量控制培訓班學習；為新入職員工講授病歷質控知識。每月堅持對科室病歷質控情況進行全面通報，通報內容包括各科室病歷質控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護理質控通報等情況通報，每季度進行優(yōu)秀病歷評選，以上均嚴格按照醫(yī)院規(guī)定給予獎罰。重新制定并實施新的質控管理辦法?，F(xiàn)將去年工作總結如下。加強對科室二級醫(yī)生質控能力的考核。加強督查，注重持續(xù)改進。舉辦全院病歷競賽。在業(yè)務院長帶領下，組織相關考核人員對全院行政管理、醫(yī)療質量進行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結果全院通報，并納入本季度科室的績效考核中。依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示)。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。篇三：醫(yī)院質控科2013工作總結佳縣人民醫(yī)院質控科工作總結我院質控科于2013年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。二、科室的組織結構本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學生2名。完成院領導交辦的相關其他工作。我科下發(fā)通知各科室須成立質量控制小組并上報質量控制小組名單，以及制定質量控制方案，并與次月15日已將各科室質量控制方案整理歸檔。六、工作中存在的不足及改進措施由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等?！?*人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分