【正文】 發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度。假設(shè)以上藥物不能有效控制猝倒發(fā)作， 第六十頁，共八十三頁。 GHB對發(fā)作性睡病其他病癥如睡眠癱瘓、入睡幻覺等也有 第六十三頁，共八十三頁。必要時可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予 GHB治療。 ? (六 )合并 REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療 REM睡眠期行為障礙的首選藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。 第七十頁，共八十三頁。 第七十三頁，共八十三頁。 (7)在國外多項發(fā)作性睡病治療指南中，無論是治療日問嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物 (I級推薦， A級證據(jù) )，只是中國目前尚無此藥上市。阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制 Na的突觸前轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng) Na功能。大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原 (HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關(guān)系密切。 ? (5)推薦抗抑郁劑類和鎮(zhèn)靜催眠劑作為治療睡眠幻覺和睡眠癱瘓的藥物 (Ⅲ 級推薦， D級證據(jù) )； 第七十八頁，共八十三頁。而單胺氧化酶抑制劑類藥物，包括司來吉蘭、呋喃唑酮 (痢特靈 )、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些 第七十二頁，共八十三頁。應(yīng)特別注意孕期使用精神振奮劑或 SNRIs所引起的血壓變化。鎮(zhèn)靜催眠藥物 (唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆 )以及褪黑素也可用來治療夜間睡眠不安。通過降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或防止這些不良反響。 ? (三 )1羥丁酸鈉 (gamma— hydroxybutyrate，GHB) ? 大量隨機(jī)雙盲對照研究證實 GHB能治療發(fā)作性睡病的所有病癥，對于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效。有效治療劑量為 10～ 60 mg/d，最大劑量為 80 mg／ d。度洛西汀的有效治療劑量為 20～ 40 mg／ d，最大劑量為 60 mg／ d。文拉法辛緩釋片更適用于治療白天猝倒發(fā)作。 ? 2． SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭對于治療猝倒發(fā)作具有一定療效，相比 TCAs和 SNRIs療效較弱?？挂钟魟┲委熲У蛊鹦а杆?，但停藥后可迅速出現(xiàn)猝倒病癥反彈。但聯(lián)合用藥必須在臨床嚴(yán)密監(jiān)測下使用，其平安性尚無臨床研究證據(jù)。司來吉蘭在肝臟被代謝為安非他明和甲基安非他明。馬吲哚最初用于治療單純性肥胖， 1975年首次用于治療發(fā)作性睡病，使 85％的患者日間嗜睡病癥得到改善，并減少 50％的猝倒發(fā)作。禁用于高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。莫達(dá)非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。目前中國正在進(jìn)行莫達(dá)非尼片用于治療發(fā)作性睡病及 OSAS導(dǎo)致白天過度睡眠的隨機(jī)、雙盲、陽性藥／撫慰劑平行對照多中心臨床試驗。 第三十九頁，共八十三頁。發(fā)作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風(fēng)險，亦顯著影響患者的生活 第三十六頁，共八十三頁。 ? 二、行為心理療法 (一 )規(guī)律性日間小睡 日間規(guī)律性安排小睡可以持續(xù)改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。 ESS的評分標(biāo)準(zhǔn)為： 0— 8分為正常； 9～ 12分為輕度異常；13～ 16分為中度異常； 16分為重度異常。 DQBl*0301與發(fā)作性睡病易患性增加有關(guān)，而 DQBl*0501和 DQBl*0601等基因亞型那么表現(xiàn)為保護(hù)作用。 ? (二 )腦脊液 Hcrt一 1檢測 ? 腦脊液中的 Hcrt1含量為發(fā)作性睡病1型確實診指標(biāo)。 第二十三頁，共八十三頁。監(jiān)測前 1周保持規(guī)律的睡眠一覺醒作息時間，應(yīng)保證每晚 7 h以上的臥床時間 (兒童建議更長 )。 第十八頁，共八十三頁。 ? 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第十二頁，共八十三頁。有時強(qiáng)烈的情感刺激可能引發(fā)持續(xù)的猝倒發(fā)作，嚴(yán)重時可持續(xù)數(shù)小時，稱為猝倒持續(xù)狀態(tài)。 第七頁，共八十三頁。目前認(rèn)為感染和強(qiáng)烈心理應(yīng)激可能促使本病提前發(fā)病。 第三頁，共八十三頁。 ? 發(fā)作性睡病的概念由法國醫(yī)生 Gelineau在1880年首次提出?，F(xiàn)有證據(jù)說明多基因易患性、環(huán)境因素、和免疫反響共同參與本病的發(fā)病機(jī)制。 ? 〔一〕臨床表現(xiàn) ? 發(fā)作性睡病的 3個主要臨床表現(xiàn)為：日間過度睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙。猝倒發(fā)作通常在 EDS出現(xiàn)后 1年內(nèi)發(fā)生，罕見病例先出現(xiàn)猝倒發(fā)作。其中最具特征性的是與夢境相關(guān)的入睡前幻覺和睡眠障礙，發(fā)生與 3380%的患者。 ? ： 25%的發(fā)作性睡病患者有驚恐發(fā)作或社交恐懼等病癥； 1857%的發(fā)作性睡病患者伴有情緒抑郁、興趣低下等。經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的屢次小睡潛伏期試驗〔 MALT〕檢查平均睡眠潛伏期 ?=8min，且出現(xiàn) ?=2次睡眠始發(fā) REM睡眠現(xiàn)象。 nPSG及 MSLT對于診斷猝倒型發(fā)作性睡病是可選項 (或選擇進(jìn)行腦脊液 Herr1含量測定 )；對于診斷非猝倒型發(fā)作性睡病是必需的。 第二十二頁，共八十三頁。 第二十四頁，共八十三頁。推薦測定腦脊液 Hcrt1的指征包括： 第二十七頁，共八十三頁。此外，發(fā)作性睡病與 T細(xì)胞 d受體多態(tài)性、腫瘤壞死因子 α2以及嘌呤能受體P2Y11基因具有相關(guān)性。 發(fā)作性睡病的治療 ? 一、總體治療目標(biāo) ? 發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為： ? (1)通過心理行為療法和藥物治療減少白天過度睡眠、控制猝倒發(fā)作、改善夜間睡眠； ? (2)調(diào)適心理行為，幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會功能； ? (3)盡可能減少發(fā)作性睡病伴隨的病癥或疾病； 第三十二頁，共八十三頁。這些措施包括： ? (1)保持規(guī)律的睡眠一覺醒節(jié)律； ? (2)防止睡眠剝奪； ? (3)戒酒、戒煙； ? (4)防止不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑； ? (5)防止過度食用富含咖啡因的食物和飲料； ? (6)防止過度進(jìn)食高碳水化合物類食物。另外，發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和工業(yè)事故的危險性增加，應(yīng)盡量防止從事高危性和高警覺性的工作。莫達(dá)非尼于 1980年首次在法國應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病。半衰期為 9— 14 h，服藥 2—