4勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書(存儲版)
【正文】 ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________________ 第 9 頁 共 15 頁 ____________ 此致 勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì) 申訴人（單位）： ___________（簽名或蓋章） __________年 _______月 _________日 附： __________份 __________份 _________份 （第頁） （ 2）說明 勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書是當(dāng)事人向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁時(shí)提交的法律文書。同時(shí)，勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。 第四，爭議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請書時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份，正本提交給勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申 第 11 頁 共 15 頁 訴人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申訴人。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議處一條例》規(guī)定，勞動(dòng)爭議是指： （ 1）因企業(yè)開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生爭議； 第 14 頁 共 15 頁 （ 2）因執(zhí)行國家有關(guān)工資、保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)、勞動(dòng)保護(hù)的規(guī)定發(fā)生的爭議； （ 3）因履行勞動(dòng)合同發(fā)生的爭議，比如勞動(dòng)合同的變更、解除等； （ 4）法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭議。根據(jù)《勞動(dòng)爭議處理?xiàng)l例》的規(guī)定，縣、市、 XX 縣區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭議。填寫此項(xiàng)時(shí)要做到簡明扼要，一目了然。根據(jù)勞動(dòng)部的有關(guān)解釋： 1995 年 1月 1 日前發(fā)生的勞動(dòng)爭議的申訴時(shí)效按照《條例》執(zhí)行； 1995年 1 月 1 日以后發(fā)生的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)將不再受理，但是當(dāng)事人能 夠舉出是因?yàn)椴豢煽沽蛘咂渌?dāng)?shù)睦碛沙狻Ｌ顚懘祟惙晌臅鴷r(shí)所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動(dòng)法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國企業(yè)勞動(dòng)爭議處理?xiàng)l例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》等。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請書。 （ 4）法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭議。 請求仲裁：請求被申請仲裁單位 XX 縣區(qū)黔鑫煤礦賠償申請人工傷補(bǔ)助金人民幣叁萬零捌佰伍拾叁元整（￥： ）；就業(yè)補(bǔ)助金人民幣伍萬伍仟零玖拾伍元整（￥： 元）；停工留薪補(bǔ)助金壹萬壹仟零壹拾伍元（￥： 元）；賠償護(hù)理費(fèi)、生活費(fèi)、鑒定費(fèi)人民幣陸仟捌佰柒拾元整（￥ 元），賠償申請人交通費(fèi)玖佰元（￥ ： 元），賠償申請人合計(jì)人民幣壹拾伍萬玖仟捌佰陸拾捌元整（￥： 元），并承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。 由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，據(jù)以上事實(shí)以根據(jù)《勞動(dòng)合同法》，申請人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反我國勞動(dòng)法 律法規(guī)，給申請人造成極大的損失。故特申請人事爭議仲裁。于當(dāng)日進(jìn)駐 XX 縣區(qū)中醫(yī)院骨科治療。 申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元（￥： 元）。 申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限 7 個(gè)月工資（ 3600 元 /月）貳萬伍
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