【正文】 ， 利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度 （ 重要系數(shù) ） 分析確定采取對(duì)策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析 、 評(píng)價(jià)的結(jié)論 。 第二節(jié) 事故的原因分析 一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法； 二、掌握事故的致因理論。 ? （ 4） 事故 。 企業(yè)安全工作的中心 ， 就是防止入的不安全行為 ， 消陳機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài) ， 中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生 。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。這里把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷，死亡和財(cái)物損失的不希望約事件，是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)約接觸。 亞當(dāng)斯的事故因果連鎖（１） ? 核心：操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè) 及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可 能及實(shí)際可行的情況下采取長期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理的基本理論和原則。 多米諾骨牌系列中 ， 一顆骨牌被碰倒了 ， 則將發(fā)生連鎖反應(yīng) ，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒 。 ? （ 3） 人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài) 。 ? ２完成分析； ? ３編制分析結(jié)果文件 變更分析方法 ? 為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。 ? 定性分析 —— 按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化 ， 求出最小割集和最小徑集 ， 確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度 。 凡與事故有關(guān)的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 同時(shí)還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。 事故調(diào)查組的職責(zé) ? 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況 ? 確定事故責(zé)任者 ? 提出事故處理意見和防范措施的建議 ? 寫出事故調(diào)查報(bào)告 事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原則 ? 對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁 ? 對(duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 ? 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員 ? 處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實(shí)證明。 ? 第二節(jié) 事故調(diào)查的原則與程序 ? 一、熟悉國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序； ? 二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利。 ? 危險(xiǎn)化學(xué)品事故：有一種或數(shù)種化學(xué)品或其能量以外釋放造成的人身傷亡 、 財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故 。(10)坍塌 (包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌 )。 ? 失控（故障 —— 生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素） 危險(xiǎn)、危害因素的類別 ? 《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼》 —— GB/T138161992(物理性危險(xiǎn)、危害因素；化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素；生物性危險(xiǎn)、危害因素；心理、生理性危險(xiǎn)、危害因素；行為性危險(xiǎn)、危害因素；其他危險(xiǎn)、危害因素 ) ? 參照 GB644186《 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》 [16類， (1)物體打擊 (指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊 )。安全生產(chǎn)事故案例分析 事故定義、基本特性 ? 事故：指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。 危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生 ? 能量、為害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質(zhì)）。(9)高處墜落 (包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等 )。 指屬于 爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學(xué)品。 ? 第一節(jié) 事故統(tǒng)計(jì)與分類的基本知識(shí) ? 一、了解傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定； ? 二、掌握傷亡事故的分類。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 事故樹分析的目的 ? 識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性 ? 對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡捷和形象的描述 ? 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù) ? 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn) 事故樹分析步驟 ? 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象 ， 包括工藝流程 、 設(shè)備構(gòu)造 、 操作條件 、 環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等 。 ? 調(diào)查原因事件 —— 頂上事件確定之后 ， 就要分析與之有關(guān)的各種原因事件 ， 也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié) ， 包括設(shè)備元件等硬件故障 、 軟件故障 、 人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素 。每個(gè)頂上事件對(duì)應(yīng)一株事故樹 。詳細(xì)確定分析問題是完整和有效的 FMEA所必須的。 魯莽 、 過激 、 神經(jīng)質(zhì) 、 暴躁 、 輕率 、 缺乏安全操作知識(shí)等先天或后天的缺點(diǎn) ， 是產(chǎn)生不安全行動(dòng)或造成物的危險(xiǎn)狀態(tài)的直接原因 。 人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關(guān)系 ， 得到圖那樣的骨牌系列 。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。這里，既包括個(gè)人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏 的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。于是，防止事故就是防止接觸。 博德的因果連鎖 （３） ? —— 征兆。它是安全管理工作的核心。 ? 海因里希事故因果連鎖理論強(qiáng)調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點(diǎn)多少年來一直得到廣大安全工作者的贊同。 這里把事故定義為 ， 由于物體 、 物質(zhì) 、 人或放射線的作用或反作用 ， 使人員受到傷害或能受到傷害的 ， 出乎意料之外的 ， 失去控制的事件 。 事故調(diào)查的取證 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)處理 ? 事故有關(guān)物證的收集 ? 事故事實(shí)材料收集 ? 事故人證材料收集記錄 ? 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容 ? 事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常 ? 不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的 ? 在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài) ? 不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的 ? 事故為什么會(huì)發(fā)生 ? 事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因） ? 分析可選擇的事件發(fā)生順序 事故原因分析的基本步驟 ? 整理和閱讀調(diào)查材料 ? 分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為） ? 確定事故的直接原因：