【正文】 膜切除術(shù) ?腦缺血急性期進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究不多 。 ?(五 )血管內(nèi)治療 ?有一些小樣本的報道 ， 使用血管內(nèi)介入治療可以加快和提高血管再通比例 。 腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法 。 ?3)腦血管造影 (DSA)：中青年非高血壓性腦出血 ， 或 CT和 MRI檢查懷疑有肛管異常時 ， 應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢 查 。 ?2． 丘腦出血 約占 24％ 。 急性心肌缺血甚至心肌梗死；④ 部分出血可表現(xiàn)為一些典型的綜合征 ， 如 Foville、 MillardGubler和閉鎖綜合征等 。 ?(4)枕葉出血：①對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象；②多無肢體癱瘓。 ?4． 溶栓治療所致腦出血 ?(1)近期曾應(yīng)用溶栓藥物； ?(2)出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近； ?5. 抗凝治療所致腦出血 ?(1)近期曾應(yīng)用抗凝劑治療； ?(2)常見腦葉出血； ?(3)多有繼續(xù)出血的傾向 。 ?(5)對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉 劑 。 ?3． 降低顱內(nèi)壓 ?顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因 ， 因此降低顱內(nèi)壓為治療腦 ?出血的 首要任務(wù)。 手術(shù)目的主要是盡快清除血腫 、減輕顱內(nèi)壓 、 挽救生命 ， 其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫 ，降低致殘率 。 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫 ， 但由于不能在直視下止血 ， 可能發(fā)生再出血 ，優(yōu)點是簡單 、 方便 、 易行 ， 在病房及處置室即可完成手術(shù) ， 同時由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備 ， 術(shù)后引流可放置時間較長 ， 感染機(jī)會較少 ， 現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展 。 ?3． 內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療 ， 脫水降顱壓 、 調(diào)控血壓 、 防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié) ， 要精心處理 。 ?表 1 Hunt和 Hess分級法（見下表） 分類 標(biāo)準(zhǔn) 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中 重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng) 麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識渾濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或 自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài) ?3． 臨床分級 一般采用 Hunt和 Hess分級法 (表 1)對動脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后 。 ?3. 腦血管影像 有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管 。 臨床上主要是用脫水劑 ， 常用的有甘露 醇 、 速尿 、 甘油果糖或甘油鹽水 ， 也可以酌情選用白蛋白 。 給予高纖維 、 高能量飲食 ， 保持大 、 小便通暢 。受體阻滯劑如倍他洛克 (betaloc)或 ACEI類如開搏通(capton)等 。 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染 、 再出血及腦疝的危險 。 ?(五 )病變血管的處理 ?1． 血管內(nèi)治療 介入治療無需開顱和全身麻醉 ， 對循環(huán)影響小 ， 近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療 。 ’ ?建議： ?1． SAH的診斷檢查首選顱腦 CT， 動態(tài)觀察有助了解出血吸收 、 再出血 、 繼發(fā)損害等 。據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成 、 深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成 。 ? 由于腦靜脈間吻合豐富 ， 尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時 ， 癥狀體征波動多變；可單側(cè)或雙側(cè) ， 或左右交替；分布也不符合動脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點 。 DSA可顯示充盈不良及靜脈期循環(huán)時間延長 ， 提示血栓的部位和輪廓 ， 為診斷提 供有力的證據(jù) 。 MRI以其對血流的敏感 、 可顯示血栓 、 為非損傷性檢測手段等諸優(yōu)點 ， 近 年來受到推崇 。 ? 臨床表現(xiàn)不僅復(fù)雜多樣 ， 而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性 。 ?第五節(jié) 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 ?腦靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻 、 腦脊液吸收 障礙為特征的另外一組腦血管病 。 AVM可反復(fù)出血 ， 在年輕病人 、 病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除 。 CSF外引流術(shù)可與 CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 。 ?3． CSF置換術(shù) 在早期 (起病后 13天 )行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動脈痙攣 ， 減輕后遺癥狀 。 ?2. 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后 ， 如果平均動脈壓 125mmHg或收縮壓180mmHg， 可在血壓監(jiān)測下使用短 效降壓藥物使血壓下降 ， 保持血壓穩(wěn)定在正常或者起病前水平 。 癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定；卡馬西平或者丙戊酸鈉 。 ?二 、 治療 ?(一 )一般處理及對癥治療 ?1． 監(jiān)護(hù)治療 SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療 ， 密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢 ，維持穩(wěn)定的呼吸 、 循環(huán)系統(tǒng)功能 。如果出血量少或者距起病時間太長 (超過 24小時 )， CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn) ， 需要行腰穿 CSF檢查 。突發(fā)劇烈頭痛、持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重，伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 ?(3)腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血 ， 除血腫較大危及生命或出血管畸形引起需外科治療外 ， 多行內(nèi)科保守治療 。 對手術(shù)結(jié)果的評價目前很不一致 ， 小骨窗手術(shù)止血效果較好 ，比較適合血腫 靠外的腦出血 ， 對深部的血腫由于止血往往不夠徹底 ， 對顱壓較高者 ， 減壓不夠充分 。 ?5. 康復(fù)治療 ?如病情允許 ， 應(yīng)早期做康復(fù)治療 。 血壓降低幅度不宜過大 ， 否則可能造成腦低灌注 。 ?(3)吸氧：有意識障礙 、 血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象 (PO2＜ 60mmHg或 ?PCO250mmHg)的患者應(yīng)給予吸氧 。 ? 壓 性 腦 出血 ?(1)50歲 以上者多 見 ； ?(2)有高血壓病史 ； ?(3)常見的出血部位是殼核 、 丘腦 、 小腦和腦橋； ?(4)無外傷 、 淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)； ?2． 腦血管畸形出血 ?(1)年輕人多見； ?(2)常見的出血部位是腦葉； ?(3)影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像； ?(4)確診需依據(jù)腦血管造影 。 ?(2)頂葉出血： ① 偏癱較輕 ， 而偏側(cè)感覺障礙顯著； ② 對側(cè)下象限盲； ③ 優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語 。 ② 一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大 、 ?眼球不同軸 、 水平或垂直眼震 、 同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) ， 也可表現(xiàn) Weber或Benedikt綜合征； ③ 嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識障礙 、 去大腦強(qiáng)直 。 方法如下： ?出血量： 最大面積長軸 (cm) 最大面積短軸 (cm) 層面數(shù) ?(二 )各部位腦出血的臨床診斷要點 ?1． 殼核出血 是最常見的腦出血 ， ?約占 50％ ～ 60％ ,出血經(jīng)常波及內(nèi)囊 。 上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展 ， 因此出血后的不同時期血腫的 MRI表 ?現(xiàn)也各異 。急性期病死率約為 30％ ～ 40％ ， 是急性腦血管病中最高的 。 椎基底動脈緊急手術(shù)的成功進(jìn)經(jīng)驗很少 。 ?臨床上已經(jīng)試驗使用過氧化酶抑制劑 、ICAM1單克隆抗體 ， 抑制自由基和白細(xì)胞活化 ， 減少缺血組織炎癥反應(yīng) ，從而減輕神經(jīng)元繼發(fā)損傷 ， 但是沒有獲得陽性結(jié)果 。 臨床經(jīng)驗也顯示對缺血 性腦卒中的預(yù)后有幫助 。 ?建議： ? (1)大多數(shù)患者可以在卒中后 24至 48小時使用阿司匹林。 ? 夾層動脈瘤 、 蛋白 C缺乏 、 蛋白 S 缺乏 、 活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者建議使用抗凝 。 溶栓后使用肝素 ， 可以增加血管再通率 ，但是出血并發(fā)癥也增加 。 ?1)低分子肝素 ?已經(jīng)有幾個高質(zhì)量的研究檢驗低分子肝素治療急性缺血性卒中的效果 。 ?1)AnCrOd ?有 一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中，實驗結(jié)果顯示患者 的纖維蛋白原控制在 100mg／ d1， 結(jié)果預(yù)后好 。 但是應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 。 兩組的死亡率沒有顯著差別 。 ?（ 4） 其他溶栓治療藥物 ?有報道使用 reteplase， anistreplase，葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以 至今尚無定論 。 但是 這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標(biāo)準(zhǔn)為 6小時以內(nèi) ， 治療觀察的患者病情也太重 。 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內(nèi)靜脈推注 10mg labetalol， 必要時 ， 每 1020分鐘可以重復(fù)使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 治療開始的早晚是成敗的關(guān)鍵 ， 越早開始治療效果越好 。 應(yīng)積極監(jiān)測顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內(nèi)壓措施 。 ?(3)后循環(huán)梗死 (POCI)表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征 。 ?(7)血管造影數(shù)字減影 (DSA) ?雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng) ，低風(fēng)險水平 ， 但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行 DSA檢查 。 但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值 。 ?(3)正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) ?PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。 ?核磁共振檢查可以顯示缺血半暗帶 ，表現(xiàn)為灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 ?(2)核磁共振 (MRI) ?標(biāo) 準(zhǔn)的 MRI系列 (Tl、T2和 質(zhì) 子相 )對發(fā)病幾個小 時 內(nèi)的 腦 梗死不 敏感 。 ?(1)頭顱計算機(jī)斷層掃描 (CT) ?頭顱 CT平掃是最常用的檢查 。 ? ， 有較明確的發(fā)病 時刻 。 ?(三 )TIA的外科治療 ?(1)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：是治療顱外頸動脈疾病的主要手段之廣 。 ? ?口服抗凝藥治療 TIA已經(jīng)有幾十年的歷史 ， 臨床試驗尚無證據(jù)支持對 TIA患者予常規(guī)的抗凝治療 。 氯比格雷 75mg/天優(yōu)于 ASA 325mg/天 ， 但上消化道出血顯著減 少 。 每日給予阿司匹林 (ASA)能使卒中的危險或死亡下降31％ ， 男性卒中的危險或死亡有明顯降低 (48％ )， 但女性改變不明顯；伴有多發(fā) TIA和頸動 脈狹窄超過 50％ 或動脈潰瘍形成的患者中 ， ASA降低死亡危險 、 腦梗塞和視網(wǎng)膜梗塞方面優(yōu)于其他治療 。 ? 其它檢查 ?對小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA患者 、 或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓 、 有家族性血栓史的 TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查 。 注意頸動脈超聲檢查對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低 ， 此外也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞 。 椎一基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作 ， 但需同時伴有其它的癥狀 ， 較少出現(xiàn)暈厥 、 頭痛 、 尿便失禁 、 嗜睡 、 記憶缺失或癲癇等癥狀 。 ?一 、 診斷 ?(一 )臨床特點 ?TIA好發(fā)于老年人 ， 男性多于女性 。 ?TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群 ， 動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死發(fā)病前約有 25％ 50％ 患者存在 TIA發(fā)作 ， 心源性栓塞者約占 11％ 30％ 、腔隙性腦梗死則是在 11％ 14％ 之間 。 ?TIA是由動脈粥樣硬化 、 動脈狹窄 、 心臟疾患 、 血液成分異常和血流動力學(xué)變化 等多因素促成的臨床綜合征 。 ?不同病因的 TIA患者預(yù)后不同 。 ?頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的 TIA， 多表現(xiàn)為單側(cè)(同側(cè) )眼睛或大腦半球癥狀 。 延誤 TIA診斷將會增加 ． 奉中的風(fēng)險 ， 例如 TIA頻繁發(fā)作和心室附壁血栓患者則早期發(fā)生卒中的風(fēng)險較高 。 判斷已知動脈狹窄或阻塞患者的側(cè)支循環(huán)情況 ，進(jìn)行栓子監(jiān)測 ， 在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況 。 ?臨床上沒有 TIA的常規(guī) 、 標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和輔助診斷的檢查范躊 ， 如三位老年有高血壓的男性患者 ， 有多次的單側(cè)黑 矇 發(fā)作 ， 應(yīng)盡快檢查頸 動脈；而若是個年輕女性患者 ， 有自發(fā)性流產(chǎn)史 、 靜脈血栓史 ， 多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素 。 目前 ，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA和DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用 。 阿司匹林 、 噻氯匹定和氯吡格雷對 TIA后的卒中預(yù) 防 、 男性和女性 、 糖尿病和非糖尿病患者 、 血壓正常和高血壓的患者以及老年和年輕患者均同樣有效；考慮到收益的相對性 、 不良反應(yīng)以及價格 ， 對 大多數(shù)患者應(yīng)首選阿司匹林 。 ?對非心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者 ， 抗凝治療未降低死亡或依賴的